9月16日

山西省應急管理廳發布全文

報告稱山西省政府近日批復太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館101重大火災事故調查報告經省政府事故調查組認定該起事故是一起重大生產安全責任事故

2020年10月1日位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村的太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館發生重大火災事故造成13人死亡15人受傷過火面積約2258平方米直接經濟損失178997萬元

事故發生后黨中央國務院及省委省政府高度重視

依據有關法律法規省政府于事故發生當日成立了事故調查組并聘請消防建筑等方面專家參與事故調查事故調查組堅持四不放過和科學嚴謹依法依規實事求是注重實效的原則查明了事故發生經過原因人員傷亡和直接經濟損失情況認定了事故性質和責任分析了事故暴露出的突出問題和教訓提出了防范和改進工作的措施建議省紀委監委成立事故責任追究審查調查組對有關地方黨委政府相關部門和人員涉嫌違法違紀及失職瀆職問題開展調查提出了責任認定意見國務院安委會對事故查處進行掛牌督辦并派出工作組督促指導事故調查工作

經現場勘驗調查詢問視頻分析技術鑒定及專家論證調查認定引發火災的直接原因是當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢復供電后景區電力作業人員在將自備發電機供電切換至市電供電時進行了違章操作帶負荷快速拉合隔離開關在景區小火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路通道內照明電氣線路設計安裝不規范采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生后及時跳閘切除故障持續的短路電流造成電子元件裝置起火引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內的聚氨酯保溫材料火勢在風力作用下迅速擴大蔓延產生大量高溫有毒煙氣加之冰雕游覽區游覽線路設計復雜疏散通道不通暢部分安全出口被人為封堵導致發生火災時游覽人員不能及時逃生因一氧化碳中毒呼吸道熱灼傷創傷性休克等原因造成人員傷亡

事故調查組認定太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司在限制建設區范圍內違法占用集體土地未取得相關證照擅自開工建設未進行許可備案擅自投入使用冰雕館建設無專業設計無資質施工無監理單位無竣工驗收且違規大量使用聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料將電氣線路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上日常管理混亂安全意識淡薄安全管理流于形式安全隱患排查整治走過場

地方黨委政府對安全生產工作的重要性認識不足貫徹落實安全生產方針政策法律法規和重大決策部署不到位沒有正確處理好安全與發展的關系文化和旅游部門消防救援機構林業部門國土部門及城鄉管理部門未認真履行工作職責和監管職責對相關法律法規落實不到位安全生產工作開展不扎實對存在的違法違規行為監管執法不到位查處打擊不力

對事故企業13名責任人公安機關依法采取刑事措施其中6名責任人依法進行逮捕7名責任人依法監視居住并移送檢察機關進行公訴對事故涉及的38名有關公職人員給予了黨紀政務處分或組織處理

事故調查組提出了五個方面的防范措施建議要求各級黨委政府及有關部門深刻汲取事故教訓牢固樹立安全發展理念健全安全生產責任體系完善行政審批聯動機制加強安全生產源頭管控深入開展旅游景區專項整治徹底排查治理安全隱患抓住企業關鍵少數壓實安全生產主體責任廣泛開展宣傳教育不斷增強安全防范意識和自救互救能力

事故調查報告全文

2020年10月1日位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村的太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館發生重大火災事故

事故發生后黨中央國務院及省委省政府高度重視中央政治局委員國務院副總理孫春蘭劉鶴國務委員王勇等領導同志相繼作出批示要求全力以赴做好傷員救治工作穩妥開展善后處置抓緊查明事故原因嚴肅追責問責加強各類旅游景點和人員密集場所隱患排查和安全監管彌補短板和漏洞堅決防止重特大事故發生省委書記樓陽生省長林武批示要求全力搜救被困人員不惜代價搶救傷員妥善做好善后工作深刻查找事故原因切實采取有效措施堅決杜絕發生重特大事故林武同志第一時間率有關人員趕赴現場指揮搶險救援工作應急管理部黨委書記黃明視頻連線調度指揮并派出消防救援局局長瓊色率工作組趕赴現場指導救援處置工作省委省政府立即召開會議在全省部署開展安全生產風險隱患排查治理人員密集場所消防安全專項整治行動

這起事故發生在國慶中秋當天

造成重大社會影響依據安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例等有關法律法規省政府于10月1日成立了由省應急管理廳牽頭省公安廳省自然資源廳省住房和城鄉建設廳省文化和旅游廳省市場監督管理局省消防救援總隊省總工會和太原市政府等單位有關負責同志參加的太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司101重大火災事故調查組以下簡稱事故調查組并聘請應急管理部沈陽消防研究所天津消防研究所山西省建筑設計研究院山西大學電力與建筑學院等方面專家參與事故調查工作省紀委監委依據監察法安全生產法中國共產黨紀律處分條例中國共產黨問責條例中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則等法律法規及時成立了責任事故追責問責審查調查組開展調查國務院安委會對事故查處掛牌督辦并派出工作組督促指導事故調查工作

事故調查組堅持四不放過和科學嚴謹依法依規實事求是注重實效的原則通過現場勘察查閱資料檢驗鑒定調查取證視頻分析和專家論證等方式查明了事故發生經過原因人員傷亡和直接經濟損失情況認定了事故性質和責任提出了對有關單位和人員的責任認定意見分析了事故暴露出的主要問題和教訓提出了加強和改進工作的措施建議

一事故單位有關情況

一太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司以下簡稱臺駘山游樂園公司

該公司于2014年12月3日注冊成立法定代表人韓偉董事長兼總經理韓國林為實際控制人該公司為家族式企業公司股權構成及組織結構見圖1現有正式員工107人同時根據季節性需要臨時聘用100余人該公司投資運營的臺駘山滑世界農林生態游樂園以下簡稱臺駘山游樂園項目位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村2013年3月開工建設2014年7月開始對外營業逐步建成滑世界樂園碉堡文化園根祖文化園野生植物園四大主題園年接待游客約40萬人次高峰期每天游客約5000人次平時約1000人次

圖1臺駘山游樂園公司股權構成及組織結構

二證照手續辦理情況

1營業執照2014年12月3日臺駘山游樂園公司初次領取營業執照登記名稱為太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司法定代表人為韓偉類型為有限責任公司自然人投資或控股注冊資本為5000萬人民幣注冊號為住所為太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村桃樹灣營業期限為2014年12月3日至2015年5月16日登記機關為太原市工商行政管理局

后因經營范圍等發生變化6次變更營業執照現營業執照登記時間為2020年4月21日統一社會信用代碼為營業期限為2014年12月3日至2034年12月3日登記機關為太原市行政審批服務管理局經營范圍為餐飲住宿展覽展示兒童室內游戲主題樂園室外拓展景區開發與管理等

2框架協議臺駘山游樂園項目先后兩次簽訂框架協議

2012年11月26日該項目前期投資主體山西偶然食品飲料有限公司與太原市迎澤區政府簽訂了東山城郊森林公園項目合作框架協議項目名稱為小山溝城郊森林公園占地面積為196016畝綠化任務為1568畝建設周期為兩年建設內容為生態綠化及其防火道路等配套設施城郊森林公園相關配套設施建設原則為先綠化后實施公園配套設施建設2013年1月19日迎澤區政府迎澤區林業局山西偶然食品飲料有限公司簽訂了小山溝城郊森林公園項目推進目標責任書并列入當年迎澤區政府重點工程項目

2015年7月15日臺駘山游樂園公司與太原市迎澤區政府簽訂了東山城郊森林公園項目合作框架協議項目名稱為小山溝城郊森林公園二期占地面積為291189畝綠化任務為2330畝建設周期為三年

3項目備案臺駘山游樂園項目共進行了三次備案

2012年12月30日太原市迎澤區發展和改革局向山西偶然食品飲料有限公司出具了投資項目備案證項目名稱為小山溝城郊森林公園廢棄石料廠平整項目

2015年9月25日太原市迎澤區發展和改革局向臺駘山游樂園公司出具了投資項目備案證項目名稱為臺駘山滑世界農林科技博覽園

2016年8月15日山西省發展和改革委員會向臺駘山游樂園公司出具了投資項目備案證項目名稱為新建臺駘山景區項目

4鎮域總體規劃手續2019年12月16日經市政府同意將小山溝城郊森林公園納入太原市迎澤區郝莊鎮總體規劃2015年2035年

5土地承包手續2013年3月3日山西偶然食品飲料有限公司與太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村簽訂了小山溝村城郊公園項目土地承包經營合同書承包了小山溝村196016畝2014年11月6日山西偶然食品飲料有限公司與臺駘山游樂園公司簽訂協議將土地使用權無償轉讓2015年臺駘山游樂園公司與孟家井村董家莊村簽訂了小山溝村城郊公園二期項目土地承包經營合同書共承包291189畝進行綠化造林截止事故發生前林業部門還未對綠化造林面積進行核查認定

6林地手續2013年9月30日原迎澤區林業局同意郝莊鎮小山溝村委會占用110畝林地進行森林防火通道建設由山西偶然食品飲料有限公司投資實施2016年1月14日經太原市林業局核查認定臺駘山游樂園公司已完成一期綠化造林任務面積為15679畝

7環保備案2015年7月21日太原市環境保護局迎澤分局對臺駘山游樂園公司已建成一期工程項目未進行環保備案作出處罰2016年11月11日出具了同意該工程項目環保備案意見書

8景區等級評定經迎澤區太原市旅游部門逐級推薦2015年12月臺駘山游樂園被省旅游資源規劃開發質量評定委員會確定為國家4A級旅游景區2019年8月經該評定委員會復核保留其國家4A級旅游景區資格

臺駘山游樂園公司現有建設項目共占用16751畝土地不符合迎澤區土地利用總體規劃未依法辦理土地使用建設用地規劃建設工程規劃建設工程施工建設工程消防等相關手續

三冰雕館基本情況

1建設運營情況2014年2月開始建設2014年底建成由祁縣包工頭王海組織人員進行鋼架結構施工由太原市晉源區津成電線電纜銷售處劉托組織工人噴涂聚氨酯保溫層該項目主體工程無專業設計無資質施工無監理單位無竣工驗收冰雕由哈爾濱瑞景冰雪文化藝術發展有限公司設計制作安裝2015年2月13日對外營業后由該公司經營韓建軍分管正式員工9名從2018年1月起由韓建軍承包經營2020年受疫情影響3月份恢復對外營業

圖2冰雕館鳥瞰圖

2總體結構情況冰雕館見圖2項目位于臺駘山游樂園西北處依山谷而建南北兩側為山體東西長13385m東口寬328米西口寬896米東西口剖面圖見圖3圖4高82米總建筑面積為2258平方米冰雕館主體為鋼架結構南北兩側外墻4米以上用彩鋼板圍護頂部為彩鋼板封閉內部噴涂約15厘米厚的聚氨酯作保溫層同時用約14厘米厚的聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔離成兩個相對獨立的部分南側為小火車通道北側為冰雕游覽區主體建筑一層局部二層小火車通道照明線路均采用鉸接方式連接敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上并被聚氨酯保溫材料覆蓋冰雕游覽區共有5個安全出口見圖5分別是東側一樓入口東側二樓出口西側出口南側2個出口小火車通道內有10個應急照明燈具5具滅火器冰雕游覽區內有2個應急照明燈具滅火器24具

圖3冰雕館東口剖面圖

圖4冰雕館西口剖面圖

圖5冰雕館平面示意圖

二事故發生經過搶險救援善后處置以及造成的直接經濟損失情況

一事故發生經過

10月1日7時34分35秒臺駘山游樂園10千伏線路發生故障為保證正常營業8時50分許景區水電部工作人員盧鴻勇開啟了4臺自備發電機供電隨后水電總監李躍通知郝莊供電所工作人員董繼福維修線路董繼福聯系山西明業電力工程有限公司小店工程部工作人員牛樣明協助其處理故障故障排除后12時49分許牛樣明電話聯系董繼福得知可以供電后將市電接通12時51分44秒盧鴻勇在未將低壓用電設備及發電機斷開的情況下直接將單刀雙擲隔離開關從自備發電機端切換至市電端12時57分49秒火車通道內裝飾燈具熄滅

二搶險救援情況

1自救互救情況12時59分許盧鴻勇接到景區火山樂園項目部經理張輝電話得知冰雕館方向冒煙跑至冰雕館西口西南方向約26米處查看發現火車通道內冰雕館一側有明火隨即到配電室斷電13時01分許景區兒童游樂小火車兼職司機何帥飛發現冰雕館西側冒煙后立即撥打119報警冰雕館負責人韓建軍與趕到現場的十余名員工用滅火器在火車通道西口滅火13時05分許綠化部總監郭永安安排景區灑水車到冰雕館西口滅火13時10分許景區北門保安潘凱升趕到迎澤區林業局東山森防滅火救援大隊報警公司車輛管理部經理郝剛剛得知火情后立即驅車攜帶約60具干粉滅火器于13時30分許到達冰雕館西側支援滅火

冰雕游覽區內焦慧濤等游客在聞到刺鼻的氣味發現冰雕館內停電看到有明火由西向東蔓延并伴有濃煙后沿原路返回發現冰雕館入口門無法打開隨即用力敲打踹門檢票員李富聽到后開門15名被困游客由此逃生其中焦慧濤于13時07分許報警

2應急救援情況13時01分31秒太原市消防救援支隊指揮中心接到報警后省市區三級立即啟動應急響應省長林武省政法委書記商黎光常務副省長胡玉亭副省長賀天才和省委常委太原市委書記羅清宇省政協副主席市長李曉波以及迎澤區黨委政府主要負責同志率領工作組趕赴現場指揮搶險救援各級應急公安文旅衛健消防等部門積極參與迅速組織19支應急隊伍276名專職救援人員并調集48輛消防救援車輛趕赴現場全力展開現場滅火和人員搜救行動

13時25分駐守臺駘山游樂園的迎澤區林業局東山森防滅火救援大隊先期趕到現場救援13時45分后大東關郝莊等17個消防救援站以及太原市消防救援支隊山西省消防救援總隊全勤指揮部和太原市礦山救護大隊陸續到達現場投入救援14時30分搜救出第一名遇難人員16時49分搜救出最后一名遇難人員18時30分現場救援結束事故共造成13人遇難15人受傷

救援過程中太原市公安局迎澤分局迎澤區森防基地以及郝莊鎮政府等組織450余人積極做好協調保障工作太原市急救中心派出24輛救護車含兩輛指揮車73名醫護人員進行醫療救治

三醫療救治和善后處置情況

事故發生后迎澤區立即成立了由黨政主要負責同志任組長的善后處置組下設9個工作小組全力做好傷員救治和遇難者家屬安撫工作在醫療救治上最大限度配備醫護力量精心救治受傷人員15名受傷人員中14名于10月2日出院1名于10月4日出院在善后處置上一對一組建工作專班安撫遇難者家屬協商賠償等事宜10月15日13名遇難者家屬全部簽訂賠償協議10月19日前遇難者全部安葬

四直接經濟損失情況

事故調查組依據企業職工傷亡事故經濟損失統計標準GB67211986認定事故造成直接經濟損失178997萬元其中人員傷亡支出費用1620萬元滅火救援損耗費用188萬元財產損失價值15117萬元

三事故直接原因及性質

一事故直接原因

經現場勘驗調查詢問視頻分析技術鑒定及專家論證調查認定起火點位于火車通道內北側距西口6至11米處引發火災的直接原因是當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢復供電后景區電力作業人員在將自備發電機供電切換至市電供電時進行了違章帶負荷快速拉合隔離開關操作在火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路通道內照明電氣線路設計安裝不規范采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生后及時跳閘切除故障持續的短路電流造成電子元件裝置起火引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內的聚氨酯保溫材料

造成火勢迅速蔓延的主要原因一是冰雕館內大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板聚氨酯材料燃點低燃燒速度極快起火后火勢迅速擴大蔓延二是火災發生時火勢在風力作用下由西向東迅速蔓延三是聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔墻燃燒后使冰雕游覽區和火車通道貫通火災發生后迅速蔓延至整個冰雕館

造成重大人員傷亡的主要原因一是火災發生后聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒產生了大量高溫有毒煙氣二是冰雕游覽區游覽線路設計復雜事發時冰雕游覽區人為斷電現場無工作人員引導疏散三是冰雕館內疏散通道不通暢5個出口中有3個人為封堵或緊固1個無法從內部打開西側出口人為用冰塊封堵南側兩個出口設置在火車通道內且用鐵銷緊固入口門無法從內部打開上述原因導致發生火災時游覽人員不能及時逃生因一氧化碳中毒呼吸道熱灼傷創傷性休克等原因造成人員傷亡

二事故性質

調查認定太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館101火災事故是一起重大生產安全責任事故

四企業主要問題

一在證照手續方面臺駘山游樂園公司違反太原市迎澤區土地利用總體規劃在限制建設區范圍內違法占用集體土地未辦理建設規劃許可證和施工許可證擅自開工建設未進行行政許可或備案擅自投入使用

二在建設施工方面在冰雕館建設中存在無專業設計無資質施工無監理單位無竣工驗收的問題未落實2015年國務院安委會辦公室關于河南平頂山525特別重大火災事故情況的通報等要求使用了聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料將電氣線路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上并采用鉸接方式接線被聚氨酯保溫層覆蓋埋下重大消防安全隱患

三在日常管理方面未根據安全生產法有關規定設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員建立健全本單位全員安全生產責任制制定的規章制度針對性操作性不強沒有以正式文件印發僅為了應對上級部門檢查和景區評級沒有及時排查治理隱患并建立臺賬景區電力作業人員未經專門培訓并取得特種作業操作證違規上崗作業未按照消防安全責任制實施辦法第十五條規定明確各崗位消防安全責任人及其職責制定消防安全操作規程編制冰雕館消防安全應急預案并開展應急疏散演練消防安全培訓缺乏針對性員工安全意識不強能力不足未組織排查景區內使用聚氨酯聚苯乙烯作為裝修裝飾和保溫材料設置影響消防通道安全出口障礙物私拉亂接電氣線路等安全隱患

四在落實監管指令方面拒不執行國土資源管理部門自行拆除違法占地上建構筑物的行政處罰決定未嚴格執行文化旅游管理部門因其無證經營并存在大量安全隱患下達的停業整頓通知未經驗收批準擅自對外開放

五有關部門主要問題

一文化和旅游部門

1迎澤區文化和旅游局原迎澤區文體廣電新聞出版局違反國務院關于加強和改進消防工作的意見和游樂園場服務質量的要求將未取得消防驗收許可證不符合消防安全條件的臺駘山游樂園推薦為國家4A級旅游景區未按照A級旅游景區安全生產目標責任書要求組織對臺駘山游樂園安全生產工作進行認真檢查督導未按照省市文化和旅游部門關于重大節假日重要時段安全檢查的要求在組織對臺駘山游樂園進行檢查時不認真不細致不嚴格未能及時發現冰雕館長期存在的安全出口封堵電氣線路布置不規范等問題2017年3月對臺駘山游樂園采取停業整頓措施后對其未經同意擅自恢復開放的行為沒有采取相應措施予以糾正

2太原市文化和旅游局原太原市旅游局違反國務院關于加強和改進消防工作的意見和游樂園場服務質量的要求將未取得消防驗收許可證不符合消防安全條件的臺駘山游樂園推薦為國家4A級旅游景區在組織對臺駘山游樂園進行檢查或者復核時未能及時發現冰雕館存在的重大消防安全隱患指導迎澤區文化和旅游局履行旅游安全監管職責不力

3山西省旅游景區質量等級評定委員會違反國務院關于加強和改進消防工作的意見和游樂園場服務質量的要求將未取得消防驗收許可證不符合消防安全條件的臺駘山游樂園確定為國家4A級旅游景區在2019年8月對其復核時也未認真把關

二消防救援機構

1迎澤區消防救援大隊未按照消防法2008年修訂第五十八條規定對臺駘山游樂園公司建設工程未取得消防行政許可或進行備案擅自投入使用的問題予以查處未針對臺駘山游樂園公司評定為4A級旅游景區時段性游客大量聚集的客觀實際按照消防法第十七條和山西省消防安全重點單位界定標準規定將其確定為消防安全重點單位進行監督檢查未認真吸取事故教訓并按照各級政府有關要求對臺駘山游樂園公司多個場館使用易燃可燃的聚氨酯聚苯乙烯等材料以及冰雕館消防疏散通道和安全出口不通暢等問題查處不到位在2017年3月聯合執法檢查中對發現的冰雕館部分電線脫皮電表箱電線未穿管現場人員不會使用滅火器和消火栓等問題未依法進行查處在開展的多次執法檢查中未按規定制作使用并下達執法文書

2太原市消防救援支隊未按照消防監督檢查規定第四條要求對迎澤區消防救援大隊消防安全監管工作指導監督不力對其開展消防監督檢查不到位的問題失察

三林業部門

迎澤區林業局未認真履行景區主管部門責任沒有依法查處臺駘山游樂園未經安全風險評估不符合景區開放條件違規接待游客的行為在組織開展的森林專項督查和日常檢查中未依法對臺駘山游樂園多次擅自占用林地建設的行為進行查處

四原國土資源部門

1原太原市國土資源局迎澤分局未認真履行土地管理職責對轄區內違法占地行為監管執法不到位作為區政府土地礦產衛片執法專項監督檢查行動領導小組辦公室在2013年以來衛片執法監督檢查行動中對制止和拆除臺駘山游樂園違法占地建設督導不力沒有形成打擊違法占地建設的整體合力

2原太原市國土資源局未認真落實國土資源執法監督規定第七條要求對原太原市國土資源局迎澤分局國土資源執法監察工作指導監督不到位

五城鄉管理部門

1迎澤區城鄉管理局原迎澤區城市管理局未按照太原市迎澤區人民政府關于進一步明確安全生產監管職責的通知關于印發迎澤區2014年土地礦產衛片執法監督檢查工作方案的通知要求認真履行職責對臺駘山游樂園違法占地建設行為查處打擊不力

2迎澤區城鄉管理綜合行政執法大隊原太原市城市管理行政執法局迎澤區分局太原市城鄉管理行政執法局迎澤區分局落實區政府土地礦產衛片執法監督檢查工作不到位未對臺駘山游樂園違法占地建設行為及時制止和查處

六地方黨委政府主要問題

一太原市迎澤區郝莊鎮

貫徹城鄉規劃土地管理安全生產等法律法規不到位對臺駘山游樂園在集體土地上違法占地行為查處不力對違法建設行為未依法采取責令停止建設限期改正逾期不改正的可以拆除等措施對轄區內消防安全工作組織領導不力未認真落實消防安全責任制實施辦法賦予的鄉鎮人民政府消防工作職責在開展郝莊地區彩鋼板建筑消防安全隱患集中整治工作中未對臺駘山游樂園進行檢查在日常檢查中未發現其多處違規使用聚氨脂等易燃可燃材料對檢查中發現的應急通道布局不合理滅火器材配備不達標小吃城使用易燃可燃材料等問題督促企業整改不到位

二太原市迎澤區

人民至上生命至上理念樹得不牢沒有正確處理經濟發展與安全生產的關系重項目引進輕服務監管貫徹落實地方黨政領導干部安全生產責任制規定不認真組織領導安全生產專項整治三年行動和三零零上訪零事故零案件單位創建工作不扎實未建立旅游景區綜合協調機制指導有關部門開展旅游景區安全風險管控和隱患排查治理工作有差距對有關部門履行監管職責不到位失管失察在重大節假日前區領導組織有關部門對臺駘山游樂園安全檢查時不嚴不細不實對國土資源部門多次報請拆除臺駘山游樂園違法占地建設未研究部署未按照規定組織對臺駘山游樂園違法占用集體土地擅自建設的行為進行查處和拆除

三太原市

未嚴格執行安全第一預防為主綜合治理的方針貫徹落實黨中央國務院及省委省政府關于安全生產的決策部署不夠有力組織開展安全生產專項整治三年行動三零單位創建工作不扎實落實地方黨政領導干部安全生產責任制規定不到位推動有關部門落實管行業必須管安全管業務必須管安全管生產經營必須管安全要求不力強化安全風險管控和隱患排查治理工作上有差距對有關部門履行監管職責不到位和迎澤區未認真履行屬地管理職責失管失察

七對有關人員責任認定及相關單位處理建議

一對有關人員的責任認定

1公安機關已采取刑事措施人員13人

1韓國林男1960年6月12日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號2020年10月4日犯罪嫌疑人韓國林因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留2020年11月9日被依法批準逮捕現羈押于太原市第二看守所

2韓偉男1988年10月28日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年10月6日犯罪嫌疑人韓偉因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留2020年11月9日被依法批準逮捕現羈押于太原市第二看守所

3韓建軍曾用名韓軍男1979年6月29日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年10月4日犯罪嫌疑人韓建軍因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留2020年11月9日被依法批準逮捕現羈押于太原市第二看守所

4郭美生男1994年11月12日出生籍貫山西省太原市小店區居民身份證號碼2020年10月6日犯罪嫌疑人郭美生因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留2020年11月9日被依法批準逮捕現羈押于太原市第二看守所

5李躍男1961年11月06日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年10月6日犯罪嫌疑人李躍因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留2020年11月9日被依法批準逮捕現羈押于太原市第二看守所

6盧鴻勇男1965年06月28日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年10月6日犯罪嫌疑人盧鴻勇因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法刑事拘留2020年11月9日被依法批準逮捕現羈押于太原市第二看守所

7韓宏男1987年02月02日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年10月7日犯罪嫌疑人韓宏因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法監視居住

8李永威男1985年01月26日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年10月7日犯罪嫌疑人李永威因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法監視居住

9段華男1965年05月29日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼X2020年10月7日犯罪嫌疑人段華因涉嫌重大責任事故罪被公安機關依法監視居住

10韓國珍女1971年06月02日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年11月1日犯罪嫌疑人韓國珍因涉嫌隱匿會計憑證會計賬簿財務會計報告罪被公安機關依法監視居住

11韓國梅女1977年02月05日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年11月1日犯罪嫌疑人韓國梅因涉嫌隱匿會計憑證會計賬簿財務會計報告罪被公安機關依法監視居住

12賀達男1998年05月03日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年11月1日犯罪嫌疑人賀達因涉嫌隱匿會計憑證會計賬簿財務會計報告罪被公安機關依法監視居住

13韓瑩慧女1993年12月01日出生籍貫山西省祁縣居民身份證號碼2020年11月1日犯罪嫌疑人韓瑩慧因涉嫌隱匿會計憑證會計賬簿財務會計報告罪被公安機關依法監視居住

目前公安機關采取刑事措施的13名人員已由公安機關依法移送檢察機關進行公訴

2給予黨紀政務處分35人

文化和旅游部門8人

迎澤區文化和旅游局4人

1

2016年11月至2020年8月擔任太原市迎澤區文化局文旅局下稱迎澤區文旅局局長期間執行管行業必須管安全的規定不到位組織落實上級和本部門有關行業安全監督管理工作不嚴不細不實對2017年臺駘山景區未經整改驗收擅自恢復營業的行為放任不管致使景區重大安全隱患長期存在負有主要領導責任給予其撤銷黨內職務政務撤職處分降為四級主任科員

2

對臺駘山景區進行安全檢查時工作不嚴不細不實未發現安全隱患負有重要領導責任給予其政務警告處分

3

2012年8月至2017年9月擔任太原市迎澤區文物旅游服務中心主任期間將不符合條件的小山溝城郊森林公園推薦為國家4A級旅游景區對臺駘山景區日常安全檢查不深入不細致未發現安全隱患負有重要領導責任給予其政務記過處分

4

2017年9月至2020年8月主持太原市迎澤區文物旅游服務中心工作期間對臺駘山景區日常安全檢查不深入不細致未發現安全隱患負有重要領導責任給予其政務記過處分

太原市文化和旅游局3人

5

2013年12月至2017年9月擔任太原市旅游局發展規劃處處長期間指導初審把關不嚴將不符合條件的小山溝城郊森林公園推薦上報為國家4A級旅游景區負有重要領導責任給予其政務記大過處分

6

在2019年8月2020年8月兩次組織對臺駘山景區進行國家4A級旅游景區復核檢查時把關不嚴致使不符合條件的臺駘山景區通過復核檢查負有重要領導責任給予其政務記過處分

7

分管安全工作對太原市迎澤區文化和旅游局開展安全監督檢查工作指導不到位未發現安全隱患負有重要領導責任給予其政務記過處分

山西省文化和旅游廳1人

8

2010年9月至2018年12月擔任山西省旅游局規劃財務處副處長期間將不符合條件的臺駘山景區評定為國家4A級旅游景區2019年1月至今擔任山西省文化和旅游廳資源開發處處長期間帶隊對臺駘山景區進行國家4A級旅游景區復核檢查時把關不嚴致使不符合條件的臺駘山景區通過復核檢查負有重要領導責任對檔案保管不力將臺駘山景區創建國家4A級旅游景區的重要資料旅游景區質量等級申請評定報告書原件丟失給予其黨內嚴重警告政務記大過處分

消防救援機構6人

9周博現任太原市迎澤區消防救援大隊助理工程師2016年9月至2020年4月擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊太原市迎澤區消防救援大隊郝莊片區消防監督管理組組長期間對臺駘山景區消防未進行備案擅自投入使用問題未依法予以查處對臺駘山景區消防安全日常監督檢查不到位未扎實排查和及時消除消防安全隱患負有直接責任給予留黨察看二年政務撤職處分

10辛建義現任太原市晉源區消防救援大隊助理工程師2017年3月至2020年2月擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊太原市迎澤區消防救援大隊郝莊片區消防監督管理組組員期間對臺駘山景區未進行備案擅自投入使用問題未依法予以查處對臺駘山景區消防安全日常監督檢查不到位未扎實排查和及時消除消防安全隱患負有直接責任給予其留黨察看一年政務撤職處分

11張震現任太原市小店區消防救援大隊政治教導員2015年4月至2020年8月擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊太原市迎澤區消防救援大隊政治教導員期間對所屬部門人員開展日常消防監督檢查工作失管失察負有主要領導責任給予其黨內嚴重警告處分

12李超鵬現任太原市杏花嶺區消防救援大隊大隊長2017年1月至2020年8月擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊太原市迎澤區消防救援大隊大隊長期間對所屬部門人員開展日常消防監督檢查工作失管失察負有主要領導責任給予其黨內嚴重警告處分

13閻紅濤現任山西省消防救援總隊防火監督處副處長2015年4月至2017年1月擔任太原市公安消防支隊迎澤區大隊大隊長期間對所屬部門人員開展日常消防監督檢查工作失管失察負有主要領導責任給予其黨內警告處分

14任海平現任太原市消防救援支隊防火監督處副處長2017年1月至2020年2月擔任太原市公安消防支隊防火監督處監督管理科科長期間未認真履行消防監督指導職責對太原市迎澤區消防救援大隊的消防監督檢查工作疏于監督指導負有重要領導責任給予其黨內警告處分

林業部門4人

15郭連芝現任太原市迎澤區文廟街道黨工委書記2011年4月至2019年5月擔任太原市迎澤區林業局局長期間對小山溝城郊森林公園綠化和游樂設施建設同步進行的行為未進行制止對涉事企業占用林地違法建設的行為監管不力2015年9月在無政策依據的前提下同意小山溝城郊森林公園項目名稱變更推動小山溝城郊森林公園由免費項目變為收費項目對小山溝城郊森林公園未經驗收即向公眾開放的行為沒有制止負有主要領導責任給予其留黨察看二年政務撤職處分降為一級科員

16韓永斌曾用名韓勇斌現任山西恒誠房地產開發有限公司辦公室法務2009年6月至2016年2月擔任太原市迎澤區林業局副局長期間主要分管林政執法等工作對小山溝城郊森林公園綠化和游樂設施建設同步進行的行為未進行制止對2013年至2015年期間景區違法占用毀壞林地的行為查處不力負有重要領導責任給予其黨內嚴重警告處分

17史哲現任太原市迎澤區文廟街道退役軍人服務保障站站長2010年5月至2019年5月擔任太原市迎澤區林業局綜合辦公室主任承擔林業行政執法職責期間對臺駘山景區2013年至2018年違法占用毀壞林地的行為查處不力負有重要領導責任給予其政務記過處分

18高峰2019年6月至今擔任太原市迎澤區林業局綜合辦公室主任期間履行林業行政執法職責不力對臺駘山景區20192020年違法占用毀壞林地的行為查處不力負有重要領導責任給予其政務記過處分

原國土資源部門3人

19李斌魁現已退休2009年8月至2020年4月擔任太原市迎澤區自然資源局太原市原國土資源局迎澤分局黨組書記局長期間對臺駘山景區違法占地違法建設行為監管執法不到位存在以罰代管的問題負有重要領導責任給予其黨內嚴重警告處分

20孫中建現任太原市迎澤區自然資源局黨組成員局長2015年12月至2020年4月擔任太原市迎澤區自然資源局太原市原國土資源局迎澤分局黨組成員副局長期間對臺駘山景區違法占地違法建設行為監管執法不到位存在以罰代管的問題負有重要領導責任給予其政務記大過處分

21裴蘭榮2013年6月至今擔任太原市國土資源執法監察支隊支隊長期間對迎澤區自然資源局監管執法不到位存在以罰代管的問題失管失察負有重要領導責任給予其政務記大過處分

城鄉管理部門2人

22劉俊剛現任太原市迎澤區財政局黨組書記2016年11月至2021年2月擔任太原市迎澤區城鄉管理工委書記城鄉管理局局長期間對臺駘山景區違法建設行為未制止未查處負有重要領導責任給予其政務記過處分

23陳瑞宏現任太原市迎澤區城市管理局四級調研員2010年3月至2016年11月擔任太原市迎澤區城市管理局黨委副書記局長期間對臺駘山景區違法建設行為未制止未查處負有重要領導責任給予其政務記過處分

太原市迎澤區郝莊鎮4人

24暢耀宗現任太原市迎澤區住房和城鄉建設工委書記區城改辦主任2012年8月至2016年3月擔任太原市迎澤區文體廣電新聞出版局黨組書記局長期間將不符合條件的小山溝城郊森林公園推薦為國家4A級旅游景區2016年3月至今擔任太原市迎澤區郝莊鎮黨委書記期間履行屬地管理職責不到位對臺駘山景區違法占地違法建設行為和存在重大安全生產隱患問題失管失察負有主要領導責任給予其撤銷黨內職務處分政務撤職處分降為四級主任科員

25董澍2005年3月至今先后擔任太原市迎澤區郝莊鎮副鎮長鎮長期間履行屬地管理責任不到位對臺駘山景區違法占地違法建設行為和存在重大安全生產隱患問題失管失察負有重要領導責任給予其政務記大過處分

26張福紅現任鄉鎮副科級干部2016年5月至2021年2月擔任太原市迎澤區郝莊鎮副鎮長分管安全工作期間履行安全生產屬地管理職責不力對臺駘山景區安全生產隱患排查整治工作履職不到位負有重要領導責任給予其政務記大過處分

27宋志強現任太原市迎澤區郝莊鎮便民服務中心主任2017年2月至2019年5月擔任太原市迎澤區郝莊鎮安全辦主任期間對臺駘山景區安全生產隱患排查整改落實不到位負有重要領導責任給予其政務記過處分

太原市迎澤區4人

太原市迎澤區區委1人

28

作為全區安全生產第一責任人貫徹落實黨中央國務院及省委省政府關于安全生產的決策部署不力未按要求建立旅游景區綜合協調機制對臺駘山景區違法占地違法建設行為和存在重大安全生產隱患問題失管失察對職能部門履職不力行為失于監管負有重要領導責任給予其黨內警告處分

太原市迎澤區政府3人

29

分管安全工作期間對臺駘山景區安全生產隱患排查工作督促指導不力負有重要領導責任給予其政務記大過處分

30

2016年5月至2018年2月2020年5月至今分管文化和旅游工作期間未建立旅游產業發展領導協調機制和旅游安全綜合監管機制對臺駘山景區存在安全生產隱患問題失管失察負有重要領導責任給予其政務記大過處分

31

對臺駘山景區存在重大安全生產隱患問題失管失察負有重要領導責任給予其政務警告處分

太原市2人

32

2006年6月至2016年5月擔任太原市迎澤區副區長分管林業工作期間對小山溝城郊森林公園違規同步建設綠化和游樂設施違法占用林地建設未經驗收向公眾開放的行為失管失察2015年9月在無政策依據的情況下主持區政府會議同意小山溝城郊森林公園項目名稱變更推動小山溝城郊森林公園由免費項目變為收費項目負有重要領導責任給予其黨內嚴重警告處分

33

對小山溝城郊森林公園項目違法占地違法建設的問題和存在重大安全生產隱患問題失管失察2016年7月至2020年1月擔任迎澤區區委書記期間未能壓實部門屬地監管責任對職能部門郝莊鎮政府查處臺駘山景區違法行為不力問題失于監管負有重要領導責任給予其黨內警告處分

需要問責的其他人員2人

34賈立新2016年11月至今擔任太原市迎澤區安監局黨組書記局長區應急管理局黨委書記局長期間對2017年臺駘山景區停業整頓后未經批準擅自恢復營業情況失管失察負有重要領導責任給予其政務記大過處分

35任慧軍現任太原市迎澤區市容環衛迎澤大隊隊長2012年10月至2019年3月擔任太原市迎澤區安全生產監督管理局副局長期間對2017年臺駘山景區停業整頓后未經批準擅自恢復營業情況失管失察負有重要領導責任給予其政務記過處分

組織處理3人

36孫仁剛現任鄉鎮副科級干部在2012年8月至2016年5月擔任太原市迎澤區郝莊鎮黨委委員副鎮長分管安全生產工作期間履行屬地監管職責不力對臺駘山景區違法占地違法建設的日常監督管理不到位對景區安全生產隱患排查治理不力對其誡勉談話

37劉豐現任太原市迎澤區民政局黨組書記局長2012年7月至2016年4月擔任太原市迎澤區郝莊鎮黨委副書記鎮長期間履行屬地監管職責不力對臺駘山景區存在的安全生產隱患失管失察對其誡勉談話

38閆俊力現任太原市迎澤區黨組成員副區長2014年2月至2020年4月擔任太原市城鄉管理行政執法局迎澤區分局局長期間對臺駘山景區違法建設行為未制止未查處對其進行嚴肅批評責令作出書面檢查并在一定范圍內通報

二對臺駘山游樂園公司的處理建議

依照生產安全事故報告和調查處理條例第四十條規定由太原市行政審批服務管理局吊銷臺駘山游樂園公司營業執照依照安全生產法第一百零九條規定責成太原市應急管理局對發生重大生產安全事故的臺駘山游樂園公司處以罰款依照安全生產法第九十一條規定韓國林韓偉終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人依照旅游景區質量等級管理辦法第二十五條規定責成山西省旅游景區質量等級評定委員會對太原市迎澤區臺駘山滑世界景區予以取消質量等級處理

三其他建議

責成太原市委市政府向省委省政府作出深刻書面檢查責成迎澤區委區政府向太原市委市政府作出深刻書面檢查認真總結和汲取事故教訓進一步加強和改進安全生產工作

八事故主要教訓

一沒有正確處理安全與發展的關系太原市和迎澤區對安全生產工作的重要性認識不足片面追求經濟社會發展對招商引資項目實行先上車后買票臺駘山游樂園作為迎澤區重點引進項目各級政府及相關部門應當依法予以大力支持但因服務管理沒有跟上在沒有辦理規劃用地建設消防等相關手續的情況下一路綠燈使不具備安全條件的景區對外開放營業甚至被推薦評定為國家4A級旅游景區太原市和迎澤區貫徹落實安全生產方針政策法律法規和重大決策部署不到位一些領導到臺駘山游樂園調研檢查工作時鼓勁加油多查找問題少甚至相關部門多次提請政府對臺駘山游樂園違法占地建設進行查處也未引起高度重視對相關部門未依法有效監管問題失管失察致使臺駘山游樂園先天不足埋下重大安全隱患

二涉事企業建設運營管理極其混亂臺駘山游樂園公司無視國家法律法規和政策規定在未取得有關部門行政審批手續的情況下進行違法占地建設等活動在游樂場館建設中沒有使用正規的設計施工監理驗收單位進行建設致使電氣線路敷設接地短路保護和逃生通道安全出口的設置等不符合安全要求甚至人為封堵冰雕館安全出口特別是在國家要求人員密集場所室內裝修裝飾嚴禁使用聚氨酯聚苯乙烯等易燃可燃材料的情況下仍然采用上述材料作為包括冰雕館在內的大量游樂場館的保溫材料該企業為家族式企業管理層整體素質不高安全意識淡薄安全管理流于形式沒有按規定建立安全生產管理機構配備專兼職安全管理人員健全全員安全生產責任制制定的規章制度開展的安全培訓針對性和操作性不強電力作業人員未經培訓無證上崗安全隱患排查整治走過場即使相關部門檢查指出一些問題但一些重大消防安全隱患始終沒有整改更未舉一反三進行全面排查治理

三有關部門審批監管不負責任太原市迎澤區有關部門未認真落實管行業必須管安全管業務必須管安全管生產經營必須管安全的要求在臺駘山游樂園安全監管上互相推諉扯皮安全生產掛牌責任制懸空臺駘山游樂園在沒有取得建設用地規劃許可建設工程規劃許可消防行政許可或進行備案的情況下建成運營有關部門對此視而不見沒有依法嚴格查處也未將其列為消防安全重點單位反而被確定為國家4A級旅游景區該公司在長達7年的建設經營活動中有關部門層層把關層層失守多次到現場檢查失之于寬失之于軟實際上縱容了該公司的違法行為同時調查發現政府對電力用戶企業安全監管缺失

四隱患排查治理流于形式近年來火災事故給人民生命財產帶來重大損失為深刻汲取教訓國家和省安排部署了多次消防安全專項整治但太原市迎澤區及其有關部門壓力傳導不夠工作安排不實檢查要求不嚴責任層層衰減迎澤區政府雖然組織開展過郝莊地區彩鋼板建筑消防安全隱患專項整治卻未將臺駘山游樂園納入整治范圍有關單位和部門在執法檢查中填寫的執法檢查文書與實際存在的問題嚴重不符101事故發生后經事故調查組責成迎澤區政府對該景區21個場館進行專項檢查發現仍有13處場館采用了聚氨酯作保溫材料

九事故防范措施建議

一牢固樹立安全發展理念健全安全生產責任體系各級黨委政府特別是太原市要迅速組織黨政領導干部部門監管人員及企業負責人深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和視察我省時強調的加強安全生產監管強化風險防控牢牢守住安全生產底線重要指示以及針對我省近期發生的重大事故作出的重要批示精神進一步樹牢安全發展理念強化發展決不能以犧牲安全為代價的紅線意識以鐵的擔當盡責鐵的手腕治患鐵的心腸問責鐵的辦法治本堅決杜絕重特大生產安全事故適時組織開展安全生產專項巡查各級黨政領導干部每月都要抽出一定時間深入基層企業檢查指導安全生產工作要堅決防止作秀留痕走過場切實推動地方黨政領導干部安全生產責任制落到實處要建立管行業必須管安全管業務必須管安全管生產經營必須管安全實施細則進一步厘清各行業領域安全監管責任和邊界特別是要明確旅游景區以及企業用電安全的監管部門要建立健全安全生產分級分類監管辦法全面推行主要負責人安全生產履職盡責承諾制度推動企業主體責任落實

二完善行政審批聯動機制加強安全生產源頭管控各級政府要堅持監管與服務并重原則從規劃用地立項備案環境評價建設施工消防驗收供電供水等多個環節建立多部門聯審聯批機制形成齊抓共管合力提高行政審批效率要建立健全部門信息共享機制對行政審批事項及日常監管中發現的問題要及時互通情況對未取得合法手續以及存在重大違法行為的必須依法予以查處并可以采取通知有關單位停止供電供水等措施從源頭上遏制非法違法生產經營建設行為

三深入開展旅游景區專項整治徹底排查治理安全隱患各級黨委政府特別是太原市及迎澤區要深刻汲取臺駘山游樂園101重大火災事故教訓立即組織開展各行業領域安全生產風險隱患排查治理專項行動要把國家A級景區旅游安全納入安全生產三年專項行動做到同部署同落實同考核各級旅游行業管理部門要牽頭組織有關部門開展聯合執法對景區的規劃用地建筑物特種設備消防設施設備等進行全面細致的排查整治對違規使用聚氨酯聚苯乙烯等各類易燃可燃材料疏散通道和安全出口不通暢等問題的要責令企業立即停產停業整頓徹底消除重大安全隱患對存在重大安全隱患且拒不執行監管指令的要堅決納入聯合懲戒對象對不符合消防安全條件的景區在限期改正消除隱患之前不得評定為A級景區已經被評定為A級旅游景區要取消質量等級對旅游景區要全部落實安全生產掛牌責任明確掛牌責任單位和具體責任人

四抓住企業關鍵少數壓實安全生產主體責任各級各部門要緊緊抓住企業法定代表人董事長總經理實際控制人這個關鍵督促企業主要負責人組織開展零事故單位創建活動細化標準內容加強監督考核對發生事故的要依法予以嚴肅查處強化警示教育作用推動落實企業安全生產主體責任旅游行業管理部門要立即組織開展旅游景區主要負責人安全培訓和考核全面提升其安全意識和能力素質

五廣泛開展宣傳教育不斷增強安全防范意識和自救互救能力要突出抓好安全生產宣傳教育工作并將其納入各級各部門安全生產和消防工作目標責任考核體系扎實開展安全生產進企業進農村進社區進學校進家庭活動全面提升社會參與能力全民安全素質和社會整體安全水平特別是太原市迎澤區及旅游行業管理部門要認真汲取事故教訓組織開展現場警示教育以案說法現身說法用身邊事教育身邊人進一步強化屬地黨委政府及部門和有關企業法律意識責任意識和安全意識要督促旅游景區等人員密集場所切實加強安全生產教育培訓開展應急救援演練強化從業人員安全意識崗位技能和自救互救能力要充分利用傳統媒體和新媒體大力宣傳普及消防安全知識和自救逃生常識全面提高社會公眾安全素質

來源山西省應急管理廳