導(dǎo)讀一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)　　圍產(chǎn)期——是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期，經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3階段。　　　　我國對圍產(chǎn)期的定義為：從妊娠滿28周（即：胎兒體重≥10....

一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)圍產(chǎn)期——是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期，經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3階段。　　

我國對圍產(chǎn)期的定義為：從妊娠滿28周（即：胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周。并以此計算圍生期死亡率。

二、孕婦監(jiān)護(hù)　　（一）產(chǎn)前檢查的時間、次數(shù)及孕周　　針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2016年）建議產(chǎn)前檢查次數(shù)分別為：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。　　WHO產(chǎn)檢次數(shù)：至少為8次　　根據(jù)我國《孕前和孕期保健指南（2018年）》，目前推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6～13 6周、14～19 6周、20～24周、25～28周、29～32周、33～36周、37～41周（每周1次）。　　我國《指南》規(guī)定產(chǎn)檢次數(shù)：至少10～11次　　注意：有高危因素者，應(yīng)酌情增加次數(shù)。

（二）首次產(chǎn)前檢查內(nèi)容

【推算預(yù)產(chǎn)期】　　EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9）　　EDC（日）＝LMP（日）＋7　　實(shí)際預(yù)產(chǎn)期與推算預(yù)產(chǎn)期可相差1～2周。

　　根據(jù)B超檢查結(jié)果：胎囊大小（GS）、頭臀長度（CRL）、胎頭雙頂徑（BPD）、股骨長度（FL）。

　　*月經(jīng)周期的長短對預(yù)產(chǎn)期和孕周有沒有影響？怎么影響？　　答：有影響；　　　　周期長的——實(shí)際預(yù)產(chǎn)期較計算所得預(yù)產(chǎn)期——晚　　　　周期短的——實(shí)際預(yù)產(chǎn)期較計算所得預(yù)產(chǎn)期——早　　如：月經(jīng)周期45日的孕婦——其預(yù)產(chǎn)期應(yīng)推遲15天　　　　月經(jīng)周期25日的孕婦——其預(yù)產(chǎn)期應(yīng)提前5天　　

【推算孕周】

【腹部檢查】　　視：腹形及大小、有無手術(shù)瘢痕、妊娠紋、水腫等；　　觸：宮高、腹圍、四步觸診法；　　聽：胎心。　　四步觸診法

胎心位置與胎位的關(guān)系：

　　【骨盆測量】　　詳見：第一章 骨盆　　【骨盆測量】

　　※骨盆各平面的位置：　　

【復(fù)診產(chǎn)前檢查】　　1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后有無異常情況出現(xiàn)：　　如：無頭痛、眼花、浮腫、陰道出血、陰道分泌物異常、胎動變化等。　　2.檢查孕婦：　　測量血壓、體重；　　檢查有無水腫及其他異常；　　復(fù)查有無尿蛋白。　　3.檢查胎兒：　　胎心率、胎兒大小（包括生長速度）、胎位、胎動及羊水量，必要時行B型超聲檢查。

三、胎兒監(jiān)護(hù)（評估胎兒健康的技術(shù)）　　監(jiān)護(hù)內(nèi)容：　　（一）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù) ——甜不甜？　　（二）胎兒成熟度檢查 ——熟不熟？　　

　　（一）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)（☆☆☆☆☆）　　監(jiān)測方法：　　（1）胎動計數(shù)　　正常：胎動計數(shù)≥10次/2小時為正常。異常：＜10次/2小時 或 減少50%者，提示胎兒缺氧可能。　　（2） B超及彩超（胎兒血流動力學(xué)監(jiān)測）　　（3）胎兒電子監(jiān)護(hù)　　【胎兒電子監(jiān)護(hù)】　　

　　【胎兒電子監(jiān)護(hù)】　　

　　【胎兒電子監(jiān)護(hù)】　　

　　①胎心率基線　　

①胎心率基線（FHR）：是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。　　◇心搏次數(shù)：　　正常——110～160次/分異常——＞160次/分，歷時10分鐘，為心動過速＜110次/分，歷時10分鐘，為心動過緩　　◇基線變異：　　正常：胎心率基線擺動，有小的周期性波動（6～25次/分）　　異常：胎心率基線變平即變異消失（≤5次），提示胎兒儲備能力喪失。

　　②一過性胎心率變化：　　是指——受胎動、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。　　

　　早期減速波形特點(diǎn)　　

　　變異減速波形特點(diǎn)　　

　　晚期減速波形特點(diǎn)　　

　　●早期減速：　　特點(diǎn)：是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始，曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，持續(xù)時間短，恢復(fù)快，宮縮后迅速恢復(fù)正常。意義：發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，是宮縮時胎頭受壓，不受孕婦體位或吸氧而改變。

　　●變異減速：　　特點(diǎn)：是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速，恢復(fù)迅速。　　意義：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)。　　

　　●晚期減速：　　特點(diǎn)：是胎心率減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，胎心率恢復(fù)需時較長。　　意義：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。

　　及時小結(jié)：

胎心一過性變化——減速
類型	臨床意義	波形特點(diǎn)
早期減速	胎頭受壓	早、短、快、小
變異減速	臍帶受壓	波形變、起始變、幅度大、恢復(fù)快
晚期減速	胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫	晚、長、慢、小

（2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力

　　確診試驗(yàn)：縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）　　◆試驗(yàn)原理：誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。　　◆誘導(dǎo)宮縮的方法：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮；臨產(chǎn)后的自然宮縮（CST）。　　◆OCT（CST）結(jié)果及處理：　　JⅠ類（陰性）——正常——常規(guī)監(jiān)護(hù)　　K Ⅱ類（可疑）——不確定——加強(qiáng)監(jiān)護(hù)　　L Ⅲ類（陽性）——胎兒缺氧——病因治療——終止妊娠

CST/OCT的評估及處理（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會，2009年）

Ⅰ類 滿足下列條件：胎心率基線110～160次/分基線變異為中度變異沒有晚期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速、加速意義：提示觀察時胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施

Ⅱ類 除了第Ⅰ類和第Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均劃為第Ⅱ類。意義：尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒情況

Ⅲ類 有兩種情況：1.胎心率基線無變異且存在下面之一：復(fù)發(fā)性晚期減速復(fù)發(fā)性變異減速胎心過緩（胎心率基線＜110次/分）2.正弦波型意義：提示在觀察時胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應(yīng)該緊急終止妊娠

（二）胎兒生物物理評分——Manning評分

指標(biāo)		2分（正常）	0分（異常）
無應(yīng)激試驗(yàn)（20min）
B超	呼吸運(yùn)動（FBM）30min
	胎動（FM）30min
	肌張力（FT）
	羊水量（AFV）

　　總分：　　10～8分 無急慢性缺氧　　8～6分　可能有急性或慢性缺氧　　6～4分　有急性或慢性缺氧　　4～2分　有急性缺氧伴慢性缺氧　　

補(bǔ)充：【彩色多普勒超聲——彩超】◎監(jiān)測內(nèi)容：監(jiān)測胎兒臍動脈血流速度波形。　　◎常用指標(biāo)：S/D比值。　　◎正常值：隨孕期增加， S/D比值應(yīng)下降。　　若：妊娠晚期S/D＞3——提示臍動脈血流阻力大，胎盤老化；　　若：在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。　　

（二）胎兒成熟度檢查　　1.正確推算妊娠周數(shù)。　　2.尺測恥上子宮長度及腹圍，以估算胎兒大小。　　3.B超：胎頭雙頂徑值＞8.5cm，提示胎兒已成熟。　　4.經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進(jìn)行下列項目檢測：　　羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：　　——該值≥2，提示胎肺成熟。　　羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)：　　——液面有完整泡沫環(huán)提示胎肺成熟。

【高危兒】　　胎兒出生后，出現(xiàn)下列情況之一者，為高危兒：　　①孕齡＜37周，或≥42周；　　②出生體重＜2500g；　　③小于孕齡兒或大于孕齡兒；　　④出生后1分鐘Apgar評分為0～3分；　　⑤產(chǎn)時感染；　　⑥高危孕婦所生的新生兒；　　⑦手術(shù)產(chǎn)兒（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）；　　⑧新生兒的兄姐有過新生兒期死亡；　　⑨雙胎或多胎兒。　　早產(chǎn)、晚產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)　　太大、太小、雙胎兒　　感染、窒息、珍惜兒　　高危孕婦的新生兒　　高危孕婦生的孩子一定是高危兒；　　但高危兒的媽媽不一定是高危孕婦。

四、胎盤功能檢查　　1.胎動　　>>是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。　　>>胎盤功能減退時，＜10次/2小時。

　　（二）胎盤功能檢查　　2.測定孕婦尿中雌三醇　　>>定量測定：　　正常值：24h尿＞15mg　　臨界值：10～15mg/24h尿　　危險值：24h尿＜10mg　　若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值24h＜10mg尿，表示胎盤功能低下。　　>>隨意尿測雌激素/肌酐（E/C）比值：　　＞15為正常；　　10～15為警戒值；　　＜10為危險。　　3.測定孕婦血清游離雌三醇值　　>>足月妊娠血清E3值的下限為：40mmol/L。　　>>若＜40mmol/L，表示胎兒胎盤功能低下。　　4.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值　　>>足月妊娠HPL值為4～11mg/L。　　>>足月妊娠時HPL＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。　　5.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）　　>>NST試驗(yàn)——無反應(yīng)型——需做OCT。　　>>OCT陽性——提示胎盤功能減退。

五、孕期營養(yǎng)、用藥、管理 　　（一）孕期用藥　　【孕周對胎兒的影響】　　————妊娠12周————　　致畸期　　　　　致畸性減弱　　————受精9周————　　致畸期　　　　　致畸性減弱　　

　　本節(jié)數(shù)據(jù)說明：　　九版教材更新的數(shù)據(jù)：　　①受精后2周內(nèi)（孕卵著床前后）：藥物對胚胎影響為“全”或“無”；　　②受精后3～8周之間：是胚胎器官分化發(fā)育階段，稱為“致畸高度敏感期”；　　③受精后9周～足月：致畸性雖減弱，但對尚未分化完全的器官（如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)）的影響一直存在，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)。還可表現(xiàn)為胎兒生長受限、低出生體重和功能行為異常。　　——受精2周——受精9周——　　“全或無”　致畸期　　致畸性減弱

　　藥物的致畸性　　頭1、2周全或無，要么沒事要么流；　　3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！　　3個月后人形成，但是仍然有風(fēng)險，　　影響中樞和生殖，不用藥物是首選。

　　4.分娩期——應(yīng)考慮藥物殘留，影響新生兒。　　產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛——不宜選用嗎啡；　　可以選用哌替啶　　》哌替啶——是分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物（鎮(zhèn)痛作用） 　　——讓胎兒在用藥后1小時內(nèi)或4小時后娩出為好，目的是讓出生后新生兒體內(nèi)的藥物處于低水平。 　　》哌替啶——可用于第一產(chǎn)程潛伏期（鎮(zhèn)靜作用）

　　【孕期用藥的基本原則】　　①用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥；　　②根據(jù)病情在醫(yī)師指導(dǎo)下選用有效且對胎兒相對安全的藥物；　　③應(yīng)選擇單獨(dú)用藥、避免聯(lián)合用藥；　　④應(yīng)選用結(jié)論比較肯定的藥物（老藥），避免使用較新的、尚未肯定對胎兒是否有不良影響的藥物；　　⑤嚴(yán)格掌握劑量（最小有效量）和用藥持續(xù)時間，注意及時停藥；　　⑥妊娠早期若病情允許，盡量推遲到妊娠中晚期再用藥。　　注意：既不能濫用、也不能有病不用！

　　（二）孕婦管理　　1.孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理　　我國實(shí)行孕產(chǎn)婦劃片分級分工，并健全相互間會診、轉(zhuǎn)診等制度——及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)處理。　　我國城市開展醫(yī)院三級分工——市、區(qū)、街道。　　婦幼保健機(jī)構(gòu)三級分工——市、區(qū)、基層衛(wèi)生院。　　農(nóng)村三級分工——縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員。　　2.孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊　　建冊時間：從確診早孕時開始建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束（產(chǎn)后滿6周）。　　記錄內(nèi)容：手冊應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢查時的結(jié)果及處理情況；住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況；產(chǎn)后訪視情況。　　手冊管理：在醫(yī)院住院分娩時必須交出保健手冊，出院將手冊交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進(jìn)行產(chǎn)后訪視（共3次，出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、28日）。訪視結(jié)束將保健手冊匯總至縣、區(qū)婦幼保健所進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計分析。　　3.高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理　　通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查，盡早篩查出具有高危因素的孕婦，及早給予診治——提“三高率”、降“三死率”。　　提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率。　　降低圍產(chǎn)期的“三率”——孕產(chǎn)婦死亡率、圍生兒死亡率、病殘兒出生率。