導讀一、圍產醫學　　圍產期——是指產前、產時和產后的一段時期，經歷妊娠期、分娩期和產褥期3階段。　　　　我國對圍產期的定義為：從妊娠滿28周（即：胎兒體重≥10....

一、圍產醫學圍產期——是指產前、產時和產后的一段時期，經歷妊娠期、分娩期和產褥期3階段。　　

我國對圍產期的定義為：從妊娠滿28周（即：胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產后1周。并以此計算圍生期死亡率。

二、孕婦監護　　（一）產前檢查的時間、次數及孕周　　針對發展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2016年）建議產前檢查次數分別為：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。　　WHO產檢次數：至少為8次　　根據我國《孕前和孕期保健指南（2018年）》，目前推薦的產前檢查孕周分別是：妊娠6～13 6周、14～19 6周、20～24周、25～28周、29～32周、33～36周、37～41周（每周1次）。　　我國《指南》規定產檢次數：至少10～11次　　注意：有高危因素者，應酌情增加次數。

（二）首次產前檢查內容

【推算預產期】　　EDC（月）＝LMP（月）－3（或＋9）　　EDC（日）＝LMP（日）＋7　　實際預產期與推算預產期可相差1～2周。

　　根據B超檢查結果：胎囊大小（GS）、頭臀長度（CRL）、胎頭雙頂徑（BPD）、股骨長度（FL）。

　　*月經周期的長短對預產期和孕周有沒有影響？怎么影響？　　答：有影響；　　　　周期長的——實際預產期較計算所得預產期——晚　　　　周期短的——實際預產期較計算所得預產期——早　　如：月經周期45日的孕婦——其預產期應推遲15天　　　　月經周期25日的孕婦——其預產期應提前5天　　

【推算孕周】

【腹部檢查】　　視：腹形及大小、有無手術瘢痕、妊娠紋、水腫等；　　觸：宮高、腹圍、四步觸診法；　　聽：胎心。　　四步觸診法

胎心位置與胎位的關系：

　　【骨盆測量】　　詳見：第一章 骨盆　　【骨盆測量】

　　※骨盆各平面的位置：　　

【復診產前檢查】　　1.詢問前次產前檢查之后有無異常情況出現：　　如：無頭痛、眼花、浮腫、陰道出血、陰道分泌物異常、胎動變化等。　　2.檢查孕婦：　　測量血壓、體重；　　檢查有無水腫及其他異常；　　復查有無尿蛋白。　　3.檢查胎兒：　　胎心率、胎兒大小（包括生長速度）、胎位、胎動及羊水量，必要時行B型超聲檢查。

三、胎兒監護（評估胎兒健康的技術）　　監護內容：　　（一）胎兒宮內狀況的監護 ——甜不甜？　　（二）胎兒成熟度檢查 ——熟不熟？　　

　　（一）胎兒宮內狀況的監護（☆☆☆☆☆）　　監測方法：　　（1）胎動計數　　正常：胎動計數≥10次/2小時為正常。異常：＜10次/2小時 或 減少50%者，提示胎兒缺氧可能。　　（2） B超及彩超（胎兒血流動力學監測）　　（3）胎兒電子監護　　【胎兒電子監護】　　

　　【胎兒電子監護】　　

　　【胎兒電子監護】　　

　　①胎心率基線　　

①胎心率基線（FHR）：是指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。　　◇心搏次數：　　正常——110～160次/分異常——＞160次/分，歷時10分鐘，為心動過速＜110次/分，歷時10分鐘，為心動過緩　　◇基線變異：　　正常：胎心率基線擺動，有小的周期性波動（6～25次/分）　　異常：胎心率基線變平即變異消失（≤5次），提示胎兒儲備能力喪失。

　　②一過性胎心率變化：　　是指——受胎動、宮縮等刺激，胎心率發生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標。　　

　　早期減速波形特點　　

　　變異減速波形特點　　

　　晚期減速波形特點　　

　　●早期減速：　　特點：是胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時開始，曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，持續時間短，恢復快，宮縮后迅速恢復正常。意義：發生在第一產程后期，是宮縮時胎頭受壓，不受孕婦體位或吸氧而改變。

　　●變異減速：　　特點：是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速，恢復迅速。　　意義：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經。　　

　　●晚期減速：　　特點：是胎心率減速多在宮縮高峰后開始出現，胎心率恢復需時較長。　　意義：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現。

　　及時小結：

胎心一過性變化——減速
類型	臨床意義	波形特點
早期減速	胎頭受壓	早、短、快、小
變異減速	臍帶受壓	波形變、起始變、幅度大、恢復快
晚期減速	胎盤功能減退，胎兒宮內窘迫	晚、長、慢、小

（2）預測胎兒宮內儲備能力

　　確診試驗：縮宮素激惹試驗（OCT）　　◆試驗原理：誘發宮縮，并用胎兒監護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。　　◆誘導宮縮的方法：靜脈內滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產生宮縮；臨產后的自然宮縮（CST）。　　◆OCT（CST）結果及處理：　　JⅠ類（陰性）——正常——常規監護　　K Ⅱ類（可疑）——不確定——加強監護　　L Ⅲ類（陽性）——胎兒缺氧——病因治療——終止妊娠

CST/OCT的評估及處理（美國婦產科醫師學會，2009年）

Ⅰ類 滿足下列條件：胎心率基線110～160次/分基線變異為中度變異沒有晚期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速、加速意義：提示觀察時胎兒酸堿平衡正常，可常規監護，不需采取特殊措施

Ⅱ類 除了第Ⅰ類和第Ⅲ類胎心監護的其他情況均劃為第Ⅱ類。意義：尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應該綜合考慮臨床情況、持續胎兒監護、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內復蘇來改善胎兒情況

Ⅲ類 有兩種情況：1.胎心率基線無變異且存在下面之一：復發性晚期減速復發性變異減速胎心過緩（胎心率基線＜110次/分）2.正弦波型意義：提示在觀察時胎兒存在酸堿平衡失調即胎兒缺氧，應該立即采取相應措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應該緊急終止妊娠

（二）胎兒生物物理評分——Manning評分

指標		2分（正常）	0分（異常）
無應激試驗（20min）
B超	呼吸運動（FBM）30min
	胎動（FM）30min
	肌張力（FT）
	羊水量（AFV）

　　總分：　　10～8分 無急慢性缺氧　　8～6分　可能有急性或慢性缺氧　　6～4分　有急性或慢性缺氧　　4～2分　有急性缺氧伴慢性缺氧　　

補充：【彩色多普勒超聲——彩超】◎監測內容：監測胎兒臍動脈血流速度波形。　　◎常用指標：S/D比值。　　◎正常值：隨孕期增加， S/D比值應下降。　　若：妊娠晚期S/D＞3——提示臍動脈血流阻力大，胎盤老化；　　若：在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內死亡。　　

（二）胎兒成熟度檢查　　1.正確推算妊娠周數。　　2.尺測恥上子宮長度及腹圍，以估算胎兒大小。　　3.B超：胎頭雙頂徑值＞8.5cm，提示胎兒已成熟。　　4.經腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測：　　羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：　　——該值≥2，提示胎肺成熟。　　羊水泡沫試驗或震蕩試驗：　　——液面有完整泡沫環提示胎肺成熟。

【高危兒】　　胎兒出生后，出現下列情況之一者，為高危兒：　　①孕齡＜37周，或≥42周；　　②出生體重＜2500g；　　③小于孕齡兒或大于孕齡兒；　　④出生后1分鐘Apgar評分為0～3分；　　⑤產時感染；　　⑥高危孕婦所生的新生兒；　　⑦手術產兒（剖宮產、陰道助產）；　　⑧新生兒的兄姐有過新生兒期死亡；　　⑨雙胎或多胎兒。　　早產、晚產、手術產　　太大、太小、雙胎兒　　感染、窒息、珍惜兒　　高危孕婦的新生兒　　高危孕婦生的孩子一定是高危兒；　　但高危兒的媽媽不一定是高危孕婦。

四、胎盤功能檢查　　1.胎動　　>>是判斷胎兒宮內安危的主要臨床指標。　　>>胎盤功能減退時，＜10次/2小時。

　　（二）胎盤功能檢查　　2.測定孕婦尿中雌三醇　　>>定量測定：　　正常值：24h尿＞15mg　　臨界值：10～15mg/24h尿　　危險值：24h尿＜10mg　　若于妊娠晚期連續多次測得雌三醇值24h＜10mg尿，表示胎盤功能低下。　　>>隨意尿測雌激素/肌酐（E/C）比值：　　＞15為正常；　　10～15為警戒值；　　＜10為危險。　　3.測定孕婦血清游離雌三醇值　　>>足月妊娠血清E3值的下限為：40mmol/L。　　>>若＜40mmol/L，表示胎兒胎盤功能低下。　　4.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值　　>>足月妊娠HPL值為4～11mg/L。　　>>足月妊娠時HPL＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。　　5.縮宮素激惹試驗（OCT）　　>>NST試驗——無反應型——需做OCT。　　>>OCT陽性——提示胎盤功能減退。

五、孕期營養、用藥、管理 　　（一）孕期用藥　　【孕周對胎兒的影響】　　————妊娠12周————　　致畸期　　　　　致畸性減弱　　————受精9周————　　致畸期　　　　　致畸性減弱　　

　　本節數據說明：　　九版教材更新的數據：　　①受精后2周內（孕卵著床前后）：藥物對胚胎影響為“全”或“無”；　　②受精后3～8周之間：是胚胎器官分化發育階段，稱為“致畸高度敏感期”；　　③受精后9周～足月：致畸性雖減弱，但對尚未分化完全的器官（如生殖系統、神經系統）的影響一直存在，尤其是神經系統。還可表現為胎兒生長受限、低出生體重和功能行為異常。　　——受精2周——受精9周——　　“全或無”　致畸期　　致畸性減弱

　　藥物的致畸性　　頭1、2周全或無，要么沒事要么流；　　3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！！　　3個月后人形成，但是仍然有風險，　　影響中樞和生殖，不用藥物是首選。

　　4.分娩期——應考慮藥物殘留，影響新生兒。　　產程中鎮痛——不宜選用嗎啡；　　可以選用哌替啶　　》哌替啶——是分娩鎮痛常用的藥物（鎮痛作用） 　　——讓胎兒在用藥后1小時內或4小時后娩出為好，目的是讓出生后新生兒體內的藥物處于低水平。 　　》哌替啶——可用于第一產程潛伏期（鎮靜作用）

　　【孕期用藥的基本原則】　　①用藥必須有明確的指征，避免不必要的用藥；　　②根據病情在醫師指導下選用有效且對胎兒相對安全的藥物；　　③應選擇單獨用藥、避免聯合用藥；　　④應選用結論比較肯定的藥物（老藥），避免使用較新的、尚未肯定對胎兒是否有不良影響的藥物；　　⑤嚴格掌握劑量（最小有效量）和用藥持續時間，注意及時停藥；　　⑥妊娠早期若病情允許，盡量推遲到妊娠中晚期再用藥。　　注意：既不能濫用、也不能有病不用！

　　（二）孕婦管理　　1.孕產期系統保健的三級管理　　我國實行孕產婦劃片分級分工，并健全相互間會診、轉診等制度——及早發現高危孕婦并轉至上級醫院進行監護處理。　　我國城市開展醫院三級分工——市、區、街道。　　婦幼保健機構三級分工——市、區、基層衛生院。　　農村三級分工——縣醫院和縣婦幼保健站、鄉衛生院、村婦幼保健人員。　　2.孕產婦系統保健手冊　　建冊時間：從確診早孕時開始建立孕產婦系統保健手冊，系統管理直至產褥期結束（產后滿6周）。　　記錄內容：手冊應記錄每次產前檢查時的結果及處理情況；住院分娩及產后母嬰情況；產后訪視情況。　　手冊管理：在醫院住院分娩時必須交出保健手冊，出院將手冊交還給產婦，由產婦交至居住的基層醫療保健組織，以便進行產后訪視（共3次，出院3日內、產后14日、28日）。訪視結束將保健手冊匯總至縣、區婦幼保健所進行詳細的統計分析。　　3.高危妊娠進行篩查、監護和管理　　通過系統的產前檢查，盡早篩查出具有高危因素的孕婦，及早給予診治——提“三高率”、降“三死率”。　　提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率。　　降低圍產期的“三率”——孕產婦死亡率、圍生兒死亡率、病殘兒出生率。