導(dǎo)讀作者：陳作觀刁永鵬李擁軍要個孩子到底有多難故事要從1個半月前的胚胎移植手術(shù)（俗稱試管嬰兒）開始說起。趙女士，今年29歲，平時身體良好，自從做了試管嬰兒之后偶....

作者：陳作觀 刁永鵬 李擁軍

要個孩子到底有多難

故事要從1個半月前的胚胎移植手術(shù)（俗稱試管嬰兒）開始說起。

趙女士，今年29歲，平時身體良好，自從做了試管嬰兒之后偶爾會有胸悶癥狀，并在移植手術(shù)后第7天出現(xiàn)腹脹，隨后加重伴頭暈、惡心、嘔吐癥狀，診斷為“卵巢過度刺激綜合征”，在當(dāng)?shù)刈≡褐委?周，最終病情好轉(zhuǎn)順利出院。出院本來是件值得高興的事情，可對于趙女士卻成了另一個不幸故事的開始……（到底是怎么回事呢？）

出院之后第5天，趙女士突然出現(xiàn)右肩及右頸部的脹痛，偶爾伴有胸悶；到醫(yī)院檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)“右鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈血栓”。醫(yī)生立即告知風(fēng)險：“靜脈血栓就猶如體內(nèi)潛伏的不定時炸彈，一旦血栓脫落堵塞肺動脈，孕婦及胎兒都將面臨生命危險”。無奈之下，夫妻倆立即轉(zhuǎn)診于國內(nèi)多家著名三甲醫(yī)院，均予“速碧林0.4ml每天2次”門診治療，仍伴有胸悶癥狀。最后經(jīng)過多方打聽，患者在2017年7月17日來到北京醫(yī)院血管外科，科室主任李擁軍教授考慮病情危急，立即決定收住院治療。

那么，問題來了：

1.血栓與妊娠有關(guān)系嗎？

2.患者存在肺栓塞的情況嗎？

3.藥物治療會導(dǎo)致胎兒畸形嗎？

4.放置靜脈濾器有射線怎么辦？

5.到底如何檢查、治療……

面對這些問題，我們立即進(jìn)行全科討論并邀請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診，結(jié)合檢查結(jié)果及國內(nèi)外最新指南，從三大方面11個問題逐一進(jìn)行分析探討【詳見-指南解讀與臨床實踐】。最終明確抗凝方案“低分子肝素6000iu每天2次”治療。

抗凝1周后：

(1)患者無再發(fā)胸悶癥狀；

(2)右上肢及頸部水腫減輕；

(3)D二聚體明顯下降；

(4)B超提示右頸內(nèi)靜脈血栓存在，右側(cè)鎖骨下靜脈血栓消失。患者情況良好并于2017年7月2日順利出院，繼續(xù)抗凝治療。出院后前兩周電話隨訪，患者情況良好，D二聚體水平已降至正常！

雖然挺過了最危急的時期，但9月懷胎風(fēng)險仍在，讓我們共同守護(hù)并期待新生命的平安到來！

故事講完了。。。

下面進(jìn)入專業(yè)燒腦環(huán)節(jié)，

歡迎共同學(xué)習(xí)！！！

一、病例的特殊性

1.妊娠期DVT的治療推薦

2015年RCOG推薦：妊娠合并DVT患者首選抗凝治療，除非患者存在抗凝禁忌（B）。

2.上肢靜脈DVT的治療共識

2017年ESC推薦：上肢靜脈DVT的抗凝治療方案等同于下肢靜脈DVT。

3.卵巢過度刺激綜合癥的DVT防治

2012年ACCP-9推薦：輔助生殖術(shù)后發(fā)生卵巢過度刺激綜合癥的患者，在癥狀得到控制后，繼續(xù)低分子肝素預(yù)防血栓3個月優(yōu)于未繼續(xù)血栓預(yù)防（2C）。

4.該例患者血栓形成的原因分析

2014年QLD關(guān)于妊娠期和產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞的預(yù)防評估中，該患者存在多胎妊娠、輔助生殖、卵巢過度刺激綜合癥3個血栓形成的危險因素，屬于中危風(fēng)險，可行低分子肝素的預(yù)防抗凝治療。

病例情況：通過上述四個方面分析，該患者應(yīng)選擇抗凝治療！

二、如何有效抗凝

1.抗凝藥物的選擇

2012年ACCP-9推薦：妊娠期的抗凝藥物中，低分子肝素優(yōu)于普通肝素（1B），優(yōu)于華法林（1A）；且不推薦使用新型口服抗凝藥（1C）。

2015年RCOG推薦：妊娠期的抗凝藥物中，低分子肝素優(yōu)于普通肝素（II-A），且不推薦使用新型口服抗凝藥（III-D）

FDA認(rèn)證藥物分類中：低分子肝素屬于B類，普通肝素屬于C類。

病例情況：低分子肝素被認(rèn)為是妊娠期抗凝的首選藥物，因此該患者使用克賽。

2.抗凝藥物的用量

2014年SOCG推薦：低分子肝素用量為100IU/kg，每天2次（II-1A）。

2015年RCOG推薦：體重50-69kg者，低分子肝素的用量為6000iu每天2次，或12000每天1次（II-1A）。

病例情況：該患者體重60kg，因此使用低分子肝素劑量為6000iu每天2次。

3.抗凝用藥的療程

2012年ACCP-9、2015年RCOG及2014年SOCG均推薦：妊娠期合并DVT患者，推薦持續(xù)抗凝至產(chǎn)后6周（或至少3個月）優(yōu)于短程抗凝治療（2C）。

病例情況：推薦該患者持續(xù)抗凝至產(chǎn)后6周，若有病情變化再調(diào)整方案。

4.是否需抗凝監(jiān)測

2015年RCOG推薦：對于體重50-90kg，且腎功能正常者不需要進(jìn)行抗Xa因子活性的監(jiān)測（C），且不需要進(jìn)行血小板計數(shù)監(jiān)測（D）。

2014年SOCG推薦抗凝前及抗凝后1周監(jiān)測血小板，警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減低癥（III-C）。

病例情況：該患者抗凝開始后的前2周，每周復(fù)查一次血小板，未出現(xiàn)HIT征象。

5.是否能院外治療

2014年SOCG推薦對于妊娠合并DVT的患者應(yīng)該住院治療2周，或者在門診治療中能進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪（III-C）。

病例情況：該患者住院治療10天，癥狀明顯改善后出院，繼續(xù)門診嚴(yán)密隨訪。

三、濾器是否必要

1.專家、指南意見

2016年國外婦產(chǎn)科相關(guān)專家組，2014年SOGC及2015年RCOG均推薦：濾器僅用于對于抗凝禁忌或抗凝治療過程中發(fā)生肺栓塞的患者（II-C，II-D）。

2.該患者面臨的問題

沒有上腔靜脈的濾器產(chǎn)品；

常規(guī)濾器植入需要接受射線輻射；若在B超引導(dǎo)下的操作，對于上腔靜脈來說難度較大。

病例情況：患者PE診斷不明確，且抗凝治療有效，同時面臨濾器植入的實際因素限制，因此未行濾器植入。

小結(jié)

妊娠期DVT的預(yù)防非常重要，尤其是輔助生殖及發(fā)生卵巢過度刺激綜合癥的患者

妊娠期DVT患者采用低分子肝素抗凝安全有效，且被首選推薦

濾器僅作為DVT抗凝禁忌或抗凝過程中仍出現(xiàn)嚴(yán)重PE事件的治療選擇