導(dǎo)讀一、房室瓣口CDFI檢查胎兒二尖瓣口（MVO）顯示為稍細(xì)的紅色血流，三尖瓣口（TVO）的紅色血流較MVO稍粗；TVO的血流速度較MVO快。在瓣口遠(yuǎn)端取樣，可....

一、房室瓣口

CDFI檢查胎兒二尖瓣口（MVO）顯示為稍細(xì)的紅色血流，三尖瓣口（TVO）的紅色血流較MVO稍粗；TVO的血流速度較MVO快。在瓣口遠(yuǎn)端取樣，可以獲得MVO和TVO的血流頻譜，舒張期顯示E峰和A峰。E峰由心室舒張的快速充盈血流形成，A峰由緩慢充盈期心房收縮、血流加速而形成，雙峰特點(diǎn)在MVO顯示的更為明顯（圖1）。瓣口血流速度隨著孕齡的增加而增加，但38孕周后血流速度有所下降。

圖1 MVO（A）和TVO（B）流速曲線，E峰<A峰

胎兒心室充盈的最大血流速度出現(xiàn)在心房射血期，由此導(dǎo)致MVO和TVO顯示E峰小于A峰，提示心房收縮在胎兒心室充盈中起了重要作用；隨著孕周增加E/A比例增大，說(shuō)明心室舒張能力逐漸增加。出生24h后E/A即可升至1.17。TVO流速>MVO流速，顯示胎兒循環(huán)為右心室（RV）優(yōu)勢(shì)；這種右室優(yōu)勢(shì)在早孕期即開(kāi)始，直到在孕晚期才逐漸轉(zhuǎn)為左室優(yōu)勢(shì)。

除MVO和TVO外，胎兒心房間還可顯示卵圓孔的血流，血流束直徑多小于6mm；血流顯示為低阻力型頻譜，舒張期血流速度明顯大于收張期血流速度。

二、心室流出道

1.主動(dòng)脈（AO）瓣及AO根部 多個(gè)切面都可顯示AO根部和LV相連的情況，血流顯示清楚。在色彩上，AO要比肺動(dòng)脈（PA）鮮艷，血流速度比PA內(nèi)的血流速度快，其原因可能與AO內(nèi)徑較細(xì)、遠(yuǎn)端血流阻力較PA的阻力小有關(guān)（圖2、圖3）。

圖2 左室流出道切面觀（A）及血流（B）

圖3 主動(dòng)脈（A）及肺動(dòng)脈（B）血流時(shí)間流速曲線

AO的血流頻譜為窄帶單峰，上升支較下降支快。由于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的血液主要來(lái)自胎兒的LV，在心室的舒張期可以發(fā)現(xiàn)血流中斷，形成有空窗的基線。

2.肺動(dòng)脈瓣及PA 顯示相對(duì)困難，有報(bào)道認(rèn)為胎兒PA的血流顯示率不足一半，并且血流速度最快的部位在動(dòng)脈導(dǎo)管處。PA的頻譜顯示為非對(duì)稱性的三角形，上升速度大于下降速度（圖3、圖4）。

圖4 右室流出道切面觀（A）及血流（B）

三、動(dòng)脈導(dǎo)管

主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸和PA之間可以顯示動(dòng)脈導(dǎo)管(DA)及其血流（圖5、圖6）。正常DV顯示為單向、單峰性搏動(dòng)性頻譜，PI＞2.0。

圖5 動(dòng)脈導(dǎo)管切面觀（脊柱前位）（A）及對(duì)應(yīng)血流（B）

圖6 動(dòng)脈導(dǎo)管切面（脊柱后位）（A）及對(duì)應(yīng)血流（B）

由于胎肺血管沒(méi)有形成正常的充盈狀態(tài)，RVO流出的血液絕大多數(shù)經(jīng)DA進(jìn)入降主動(dòng)脈，PA的阻力明顯大于AO。在AO和PA的起始部，AO的血流速度明顯大于PA，速度比為1.3:1，而在PA遠(yuǎn)端，由于較大的DA兩端壓差而使其內(nèi)部的血流速度達(dá)到140cm/s。胎兒出生后，隨著呼吸的開(kāi)始和肺的充氣，肺循環(huán)阻力迅速下降，尤其是在胎兒出生6小時(shí)以后，肺充氣的面積迅速擴(kuò)大，肺循環(huán)阻力下降尤為明顯，但血流速度一直小于AO。

在不同妊娠期動(dòng)脈導(dǎo)管的血流有一定的變化。收縮期血流峰值速度SV=3.34×孕齡-4.59，與心率沒(méi)有明顯的相關(guān)性，與PA瓣口的血流速度比值為1.35；舒張期血流峰值速度DV=0.57×孕齡-0.31，與胎兒心率沒(méi)有明顯的關(guān)系，但胎兒心率的增加可以提高舒張末期血流速度；加速時(shí)間AT=2.11×孕齡 19.2。

動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔的存在確保了高氧血流進(jìn)入冠狀動(dòng)脈及腦循環(huán)。

四、血流量

測(cè)量瓣口血流頻譜的血流速度積分（VTI）和血流截面積（A）后可以獲得心排血量（Q）。

心排血量與心率的乘積為心輸出量（CO）。

面積的計(jì)算是影響血流量計(jì)算準(zhǔn)確性的首要因素。聲束與瓣口的相對(duì)關(guān)系、超聲儀器的分辨能力、操作者的操作技巧和熟練程度以及多普勒的增益水平等均可影響瓣口面積測(cè)量的準(zhǔn)確性。常規(guī)增益條件下，超聲顯像、彩色多普勒血流束和多普勒頻譜計(jì)算的瓣口面積的差異在10％～30％之間。國(guó)內(nèi)一組313例20～40孕周胎兒資料的研究報(bào)道了正常胎兒LV排血量、RV排血量、聯(lián)合心輸出量、AO峽部流量和動(dòng)脈導(dǎo)管流量隨著孕周的增加逐漸增加，與孕周呈線性正相關(guān)；胎兒CO隨妊娠的進(jìn)展增加，但QR/QL相對(duì)恒定，在20～40孕周之間維持在1.35±0.31。

隨著胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，胎心泵血功能逐漸加強(qiáng)，血流量隨胎兒體重的增加而增多，血流速度隨之加快。所不同的是雖然血流速度加快、血流量增多隨孕齡的增加呈線性改變，但血流量和胎兒體重的關(guān)系則維持在比較恒定的狀態(tài)。以胎兒體重計(jì)算，胎兒心輸出量基本處于比較恒定的狀態(tài)。

五、胎兒心臟功能的超聲多普勒評(píng)價(jià)

由于胎兒肺處于不擴(kuò)張狀態(tài)及卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管的存在，心臟功能的評(píng)估與成人有顯著的不同；右心優(yōu)勢(shì)維持在整個(gè)妊娠期直至出生。但出生后的常用的超聲檢查心臟功能的方法也可以在胎兒心臟功能評(píng)估中使用，如在成人二維超聲檢查和M型超聲檢查中常用射血分?jǐn)?shù)、LV短軸縮短率，以及時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像（STIC）技術(shù)等。

1. 胎兒心臟收縮功能評(píng)估

（1）心室輸出量：包括心臟每搏輸出量和心臟輸出量。

（2）心輸出量/胎兒體重比值：自16孕周到足月妊娠中，胎兒的胎兒體重（kg）/心輸出量比值穩(wěn)定在400～600 （ml·min）/kg之間。

（3）AO、PA射血指標(biāo)：包括收縮期峰值速度（PV）、加速時(shí)間（AT）、速度時(shí)間積分（TVI）、射血時(shí)間（ET）等。隨孕周的增加，AO、PA瓣口收縮期血流峰值速度逐漸增加。

2．胎兒心臟舒張功能的評(píng)價(jià) 常用的胎兒心室舒張功能評(píng)價(jià)的方法有：MVO和TVO血流速度、組織多普勒（TDI）技術(shù)等。

（1）E峰和E/A比值：MVO和TVOE峰和E/A的值是最常用的評(píng)價(jià)心室舒張功能的參數(shù)，可用它來(lái)反映心臟的順應(yīng)性和舒張期負(fù)荷狀態(tài)。將多普勒取樣門放在房室瓣口遠(yuǎn)側(cè)，可以記錄到雙峰的心室充盈血流。第一個(gè)波峰由心室舒張、房室瓣開(kāi)放、心室的負(fù)壓吸引形成，稱為E峰。E峰的高低與心室壁的舒張能力、舒張末期心室內(nèi)殘余血量有關(guān)。第二個(gè)波峰由心房收縮引發(fā)，稱為A峰。有報(bào)道最早在第9孕周就可以記錄到房室瓣口的雙峰波。從第10周開(kāi)始就可以記錄到A峰大于E峰，E/A＜1，隨著妊娠的繼續(xù)，E/A不斷升高，由于心室的順應(yīng)能力的增加，E峰增加的更為明顯。在第16孕周時(shí)，E峰的峰值速度約為16cm/s，到足月妊娠是可以達(dá)到45～50cm/s，而同期A峰僅由30cm/s增加到45～50cm/s。到足月妊娠時(shí)E/A可達(dá)到0.8以上，提示胎兒期心房的收縮在心室的充盈中發(fā)揮重要的作用，并隨著孕周的增加胎兒的心臟舒張功能日趨完善。胎兒出生后E峰即升高超過(guò)A峰，E/A＞1，但心房收縮在心室充盈過(guò)程中仍發(fā)揮著重要的作用。慢性缺氧可能因?yàn)橛绊懶氖业氖湛s能力、心臟負(fù)荷增加引起心室殘余血流增加、心室腔舒張期壓力增加而降低E / A比值。

（2）組織多普勒檢查技術(shù)：組織多普勒檢查是濾去血流產(chǎn)生的高頻多普勒信息，記錄組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信息，形成組織多普勒成像（DTI）技術(shù)。DTI可直接測(cè)量心肌組織的舒張速度從而評(píng)價(jià)心室舒張功能，并且不受到心室負(fù)荷狀況的影響。可以使用頻譜TDI和彩色TDI模式對(duì)心肌的舒張能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1）頻譜TDI：檢查時(shí)顯示并放大胎心四腔觀，保持聲束與心室壁及室間隔的夾角＜20o，在心室基底部或瓣環(huán)處取樣，可以獲得心室壁及瓣環(huán)處的組織多普勒頻譜，顯示Ea（舒張?jiān)缙诎戥h(huán)遲緩速度）、Aa（舒張晚期、心房收縮期瓣環(huán)速度）和Sa（心室收縮期瓣環(huán)速度）（圖7）。同MVO血流E/A一樣，說(shuō)明在胎兒心臟舒張功能加強(qiáng)的過(guò)程中，心室主動(dòng)松弛的作用在逐漸加強(qiáng)，而心房的代償作用則相對(duì)減小，心臟的舒張功能逐漸成熟。

STDI檢查可以通過(guò)等容收縮時(shí)間（ICT）、射血時(shí)間（ET）和等容舒張時(shí)間（IRT）計(jì)算心肌做功指數(shù)（MPI, Tei指數(shù)），并且通過(guò)STDI獲得MPI較使用頻譜多普勒檢查獲得MPI更可靠。

圖7 房室瓣瓣環(huán)縱向運(yùn)動(dòng)速度頻譜

2）彩色TDI：檢查仍需要減小聲束與心室壁及室間隔的夾角，為獲取高幀頻（FR＞200 f/s）的圖像，常需要盡量縮小彩色顯示區(qū)域，在多個(gè)部位進(jìn)行取樣，可同時(shí)記錄多個(gè)感興趣區(qū)域的心肌運(yùn)動(dòng)速度曲線，評(píng)估局部心肌的運(yùn)動(dòng)異常；常用指標(biāo)包括心肌長(zhǎng)度的變化（S）及其隨時(shí)間發(fā)生的變化（SR），用以區(qū)分心肌運(yùn)動(dòng)中的主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)性運(yùn)動(dòng)，與速度指標(biāo)比較，可以更為敏感地評(píng)估胎兒心臟功能。在進(jìn)行胎兒心臟CTDI檢查時(shí)至少記錄5秒的圖像資料，離線分析3～5個(gè)心動(dòng)周期。

與出生后TDI檢查比較：一是胎位及胎兒的活動(dòng)的影響。進(jìn)行CTDI檢查時(shí)需要獲取清晰的心尖四腔觀。但胎位或檢查過(guò)程中胎兒運(yùn)動(dòng)可能影響該四腔觀的顯示或顯示角度不理想而影響CTDI的檢查或影響評(píng)估的準(zhǔn)確性；其次圖像FR的影響。顯示高FR圖像是進(jìn)行CTDI的基礎(chǔ)。進(jìn)行成人CTDI的FR至少要在140FPS，由于胎兒心率超過(guò)成人近一倍（均值的倍數(shù)，MoM），進(jìn)行胎兒CTDI檢查時(shí)需要的圖像FR應(yīng)當(dāng)在200FPS以上。三是在成人CTDI檢查時(shí)需要同步記錄心電圖以對(duì)時(shí)相進(jìn)行確認(rèn)，但胎兒心電圖的記錄困難比較，影響了CTDI時(shí)域確認(rèn)的準(zhǔn)確性。有研究者提出使用虛擬心電圖可以部分解決這個(gè)問(wèn)題。另外，現(xiàn)在所用于胎兒CTDI檢查的儀器均是為成人CTDI檢查設(shè)計(jì)，沒(méi)有專門用于胎兒的儀器，但胎兒心臟很小，心肌運(yùn)動(dòng)速度及力量遠(yuǎn)不及成人甚至兒童，所獲得的參數(shù)可能或影響其準(zhǔn)確性。

3）胎兒TDI檢查的意義：使用TDI技術(shù)或結(jié)合應(yīng)用頻譜多普勒、二維多普勒血流顯像技術(shù)對(duì)胎兒心臟功能異常進(jìn)行評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩與胎兒心臟功能異常有關(guān)。發(fā)生發(fā)育遲緩時(shí)，STDI檢查和CTDI檢查可以發(fā)現(xiàn)PAV和E/E’降低，E’/A’和PMI增加，心臟的收縮期峰值速度的降低常常與胎兒發(fā)育遲緩圍產(chǎn)兒的死亡和臍動(dòng)脈的血流異常有關(guān)。有一些小于孕齡兒的臍帶動(dòng)脈血流正常，與常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查比較，TDI檢查也會(huì)有所發(fā)現(xiàn)，因此，TDI可能有助于更早地提示胎兒的心臟功能問(wèn)題。同樣的情況也在糖尿病孕婦的胎兒心臟檢查中發(fā)現(xiàn)。很明顯，TDI在胎兒心臟功能異常以及胎兒心力衰竭的發(fā)現(xiàn)和評(píng)估中有重要的意義。此外，TDI還有可能對(duì)胎兒心律失常的發(fā)現(xiàn)、解釋等有一定的價(jià)值。PTDI和CTDI在評(píng)估胎兒心臟時(shí)具有同樣的價(jià)值，但其參考值會(huì)有一定的差異。

3.胎兒心臟功能的綜合評(píng)價(jià) MPI（Tei指數(shù)）可以對(duì)胎兒心臟功能作出綜合評(píng)估。使用PTDI或頻譜多普勒檢查均可獲得MPI。

（1）MPI計(jì)算：①頻譜多普勒檢查心臟時(shí)，顯示胎兒心臟五腔觀，取樣門放置在二尖瓣前葉遠(yuǎn)端和LV流出道結(jié)合部位，可以同時(shí)獲得MVO血流和LV流出道血流，測(cè)量二尖瓣血流頻譜前一心動(dòng)周期A峰結(jié)束到下一心動(dòng)周期E峰開(kāi)始的時(shí)間間期，記為A，測(cè)量LV流出道血流時(shí)間為B，MPI = (A - B) / B；也有作者采取分別在MVO遠(yuǎn)端和AO瓣口獲取血流頻譜計(jì)算MPI的方法。②胎兒心臟TDI檢查時(shí)測(cè)量顯示Ea峰起點(diǎn)至Aa結(jié)束的時(shí)間（a）以及Sa持續(xù)時(shí)間（b），通過(guò)（a-b）/b獲得MPI（圖8、圖9）。

圖8 血流頻譜法測(cè)量Tei指數(shù)

圖9 改良的血流頻譜法測(cè)量Tei指數(shù)

（2）注意事項(xiàng)：采用（a - b）/b的方法計(jì)算MPI簡(jiǎn)單方便，但不能區(qū)分等容收縮期和等容舒張期，二者還是有一定的不同的；在頻譜多普勒檢查采用不同的心動(dòng)周期分別獲取等容收縮期/等容舒張期和射血時(shí)間會(huì)由于心率的差異影響MPI計(jì)算的準(zhǔn)確性。采取單一心動(dòng)周期可以在一個(gè)屏幕上同時(shí)顯示心室充盈及其射血時(shí)間可以避免心率對(duì)計(jì)算結(jié)果的影響。由于解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，該方法尤其適用于胎兒LV。在胎兒心臟四腔觀上，采取3～4mm的取樣門寬，多可以在同一幅圖像上獲得理想的LV流入道和流出道血流頻譜，或還可獲得RV流入道和流出道血流頻譜；適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器增益條件和顯示屏顯示條件，準(zhǔn)確、清晰地顯示血流速度曲線或瓣環(huán)活動(dòng)曲線可以準(zhǔn)確地確定心臟活動(dòng)時(shí)相，以確保MPI計(jì)算的準(zhǔn)確性。

（3）MPI的臨床應(yīng)用：MPI的重要意義在于可以比較早地對(duì)胎兒心臟功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的準(zhǔn)確性優(yōu)于其他的超聲評(píng)估方法。在胎兒發(fā)育遲緩時(shí)，臍帶動(dòng)脈血流改變尚不明顯時(shí)MPI就可能有異常，反映了心臟早期的適應(yīng)性改變；結(jié)合其他異常如靜脈導(dǎo)管血流可以評(píng)估胎兒發(fā)育遲緩的嚴(yán)重程度。此外，MPI還可用于糖尿病孕婦、雙胎輸血綜合征等胎兒心臟功能的評(píng)估。