導(dǎo)讀一、巨大兒胎兒體重≥4000克時稱為巨大兒，占出生胎兒總數(shù)的6.9%～15.1%，多數(shù)出生體重在4000g～4500g之間，僅1.04％的胎兒出生體重＞45....

一、巨大兒

胎兒體重≥4000克時稱為巨大兒，占出生胎兒總數(shù)的6.9%～15.1%，多數(shù)出生體重在4000g～4500g之間，僅1.04％的胎兒出生體重＞4500g。糖尿病、營養(yǎng)過度、遺傳性或家族性因素、產(chǎn)次和過期妊娠是巨大兒常見的原因。胎兒體重過大可以引起孕婦活動、日常生活的不便，甚至出現(xiàn)呼吸困難；分娩時由于胎兒過重、胎頭過大而發(fā)生難產(chǎn)，影響孕婦和胎兒健康。

（一）臨產(chǎn)前超聲檢查

1.單項測量指標(biāo) 胎兒骨骼發(fā)育胎兒體重影響比較衡定；軟組織的發(fā)育狀況可明顯地影響胎兒的體重。因而單項指標(biāo)測量對巨大兒預(yù)測的準(zhǔn)確性也是軟組織的指標(biāo)優(yōu)于胎兒骨骼的指標(biāo)。

在各項測量指標(biāo)中均以超過同孕齡第90百分位為預(yù)測巨大兒的界限值，包括BPD、HC、小腦橫徑、胸部橫截面積、AC、FL等。

2.比率 不同部位的比率可以較好地評價胎兒均衡發(fā)育與否。常用的比率有FL/BPD（正常范圍0.70～0.86)、HC/AC（正常1.18）、FL/AC（正常范圍0.20～0.24）。

3.參數(shù)差值

（1）胸部橫徑（TTD）與BPD：TTD－BPD正常小于1.4cm。大于1.4 cm時預(yù)測巨大兒的敏感性為87％，陽性預(yù)測值 61％。

（2）胸圍（TC）與頭圍（HC）：TC－HC正常小于1.6cm，大于1.8時常提示胎兒胸部巨大。

（3）腹圍（AC）與雙頂徑：AC－BPD正常小于1.5cm。

（4）腹部橫徑（ATD）與雙頂徑：ATD－BPD正常小于2.6cm。

4.軟組織厚度 軟組織厚度反應(yīng)了胎兒脂肪貯存量，在胎兒體重中起重要的作用。肱骨處軟組織的厚度以肱骨頭處為標(biāo)準(zhǔn)部位，包括肌肉的厚度。以＞13mm時作為預(yù)測巨大兒的指標(biāo)，敏感性和特異性分別為82％和95％。股骨處軟組織厚度在股骨干中部測量，預(yù)測巨大兒的準(zhǔn)確性和特異性分別為82％和96％。

5.腹腔器官測量 以肝臟對胎兒體重影響較大，其他器官對胎兒體重的影響較小。

有報告認(rèn)為在18～22孕周計算胎兒體重并不能很好地預(yù)測出生時巨大兒，但28～34孕周時AC＞第90百分位時可預(yù)測其出生時體重過重。體重相關(guān)指數(shù)大于或等于1.221時，提示胎兒足月分娩時其體重可能大于4000克。

巨大兒體重：Log(10)BW = 0.730 BPD － 0.0375BPD² 0.000264 AC FL（絕對誤差-87.9 ± 231.0g、相對誤差4.4 ± 3.9%）

（二）產(chǎn)前超聲預(yù)測

胎兒體重產(chǎn)前超聲預(yù)測是診斷巨大兒理想的方法，但無論是單項指標(biāo)還是多項指標(biāo)對胎兒體重預(yù)測的準(zhǔn)確性均不甚理想，標(biāo)準(zhǔn)差波動5％～10％。

１.體重預(yù)測 可以使用上述巨大兒體重預(yù)測公式直接計算胎兒體重。也有研究報告使用MRI計算胎兒體重較超聲檢查更準(zhǔn)確一些。但無論是MRI還是超聲檢查對巨大兒體重的預(yù)測都不能達(dá)到理想的要求。

２.單項測量指標(biāo)預(yù)測 單項測量指標(biāo)中，最常用的是胎兒BPD。有報告以BPD≥9.4cm或BPD≥9.4cm或AC>均值的20%作為巨大兒的指標(biāo)，結(jié)果均不理想。需要跟多的資料和研究以增加其實際應(yīng)用價值。

二、胎兒不均衡發(fā)育

（一）肩巨大

胎兒肩巨大時引起肩難產(chǎn)，在臨床上發(fā)生率0.15%～0.70%，胎兒體重大于4000g時肩難產(chǎn)的發(fā)生率為3％～12％，體重大于4500g時肩難產(chǎn)的發(fā)生率為8.4％～22.6％。

超聲顯像檢查可以通過計算胎兒體重和有關(guān)的測量預(yù)測肩難產(chǎn)發(fā)生的可能性。測量的指標(biāo)包括BPD、HC、肩部橫徑、肩圍、胸圍等。巨大兒時由于胎兒軀體的增加大于胎頭的增加速度，胎頭可能無明顯增加或增加較少，胎肩增大明顯，對頭部測量指標(biāo)和肩部、胸部的測量指標(biāo)進(jìn)行比較對肩難產(chǎn)的可能性進(jìn)行估計可能比對胎兒體重的預(yù)測意義更大。肩徑與BPD的比值稱為巨大兒指數(shù)。當(dāng)胎頭BPD在9.4～9.7cm之間時，肩徑與BPD的比值大于1.4時，可出現(xiàn)肩部難產(chǎn)；胎兒胸部左右徑大于BPD1.6cm、胸圍大于HC1.8cm或肩圍大于HC4.8cm時，都有出現(xiàn)肩難產(chǎn)的可能。

（二）腹巨大

胎兒腹巨大可見于巨大兒、巨體癥和胎兒腹水，胃腸道閉鎖，內(nèi)臟外翻以及先天性多囊腎。由于腹部的大小可變性和胸廓的可塑性，胎兒腹巨大引起的難產(chǎn)明顯少于胎兒肩巨大引起的難產(chǎn)。當(dāng)胎兒有畸形、腹部占位性病變、大量腹水等異常時，腹部大小的可變性和胸廓的可塑性明顯下降，難產(chǎn)的發(fā)生率相應(yīng)提高。

超聲顯像檢查通過對BPD、HC、AC和FL的測量和比較作出胎兒腹巨大的診斷，預(yù)測引起難產(chǎn)的可能性。正常晚期妊娠時胎兒HC和AC的比值在妊娠34周以前多＞1，36孕周以后＜1；FL與AC比率為0.20～0.24。當(dāng)胎頭發(fā)育和測量正常時，如果胎兒HC和AC的比值比率小于0.8、FL與AC比率小于0.20，即應(yīng)考慮有胎兒巨腹畸形的可能。

三、胎兒生長受限

由于病理原因引起的胎兒或新生兒體重低于平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位數(shù)，或孕37周后胎兒出生體重小于2500g時稱為胎兒生長受限（FGR），國內(nèi)發(fā)生率為3%～10%。FGR圍生兒死亡率為正常胎兒的4～6倍，占我國圍生兒死亡總數(shù)的42.3%，新生兒近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均明顯升高。

（一）病因

已知有許多因素可以引起IUGR，且發(fā)生機(jī)理也逐漸明了，但仍然有30%～40％的IUGR發(fā)生原因不明。

1.母體疾病 所有影響子宮和胎盤血流灌注、影響胎兒生長的妊娠并發(fā)癥及合并癥，包括腎臟疾病、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良特別、低氧血癥、妊娠期高血壓疾病等，以及免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病和子宮肌瘤、畸形等。

2.胎兒因素 約10%的FGR與染色體異常有關(guān)，并且是染色體異常的宮內(nèi)表現(xiàn)，如三體綜合征、lurner綜合征( 45, XO) 等；先天性畸形和宮內(nèi)感染，如胎兒感染風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲、梅毒螺旋體等也引起FGR；還見于多胎妊娠、雙胎輸血綜合征以及種族、性別等。

3.胎盤及臍帶因素 胎盤或臍帶異常影響胎-子宮或胎盤-胎兒血液循環(huán)時可引起FGR。

4.孕婦的不良嗜好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等以及社會狀況、經(jīng)濟(jì)條件等也與FGR的發(fā)生有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)及分類

1.均稱型 發(fā)生在妊娠16周以前、胎兒細(xì)胞增殖期的FGR為均稱型FGR，又稱內(nèi)因型FGR、Ⅰ型FGR，占IUGR的20％，見于胎兒發(fā)育障礙或母親體質(zhì)和遺傳因素等。特點(diǎn)為胎兒無宮內(nèi)營養(yǎng)不良或缺氧的表現(xiàn)，但胎兒體重、身高、及各項測量指標(biāo)均低于同孕齡的第10百分位，胎盤組織結(jié)構(gòu)無異常，但體積重量小。在此種FGR中胎兒先天性畸形和染色體異常的發(fā)生率比較高，出生后智力將受到明顯的影響，預(yù)后較差。

2.不均稱型 發(fā)生在妊娠17孕周～32孕周、細(xì)胞增殖增大期和32孕周以后、細(xì)胞增大期的FGR為不均稱型FGR，又稱為Ⅱ型FGR，占IUGR的70％。在妊娠早期胎兒發(fā)育是正常的，但在妊娠后期即細(xì)胞增大期由于某種因素影響了胎兒的生長發(fā)育所致，因此又稱為外因性FGR。特點(diǎn)是胎兒營養(yǎng)不良，體重降低，但身高及其他測量指標(biāo)可以在正常范圍內(nèi)或稍低于正常，胎兒內(nèi)臟器官體積小，重量輕，皮下脂肪少，胎盤體積重量正常，但常有組織學(xué)改變?nèi)绻Ｋ馈⑩}化等。去除影響因素或出生后正常發(fā)育，胎兒或新生兒則可逐漸趨向正常。預(yù)后較好。

3.混合型 致病因素在整個妊娠期發(fā)生作用，如營養(yǎng)不良、葉酸、氨基酸等重要營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、吸煙、酗酒等。其特點(diǎn)是體重、身長、頭徑等對稱性小于該孕齡的正常值，各器官體積均小，尤以肝脾明顯；外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，常伴智力發(fā)育障礙；胎盤外觀正常，但體積小。

（三）超聲檢查

超聲檢查評價FGR的測量指標(biāo)包括BPD、HC、AC和FL，需要注意的首先是孕齡的確認(rèn)，其次是超聲檢查計算的胎兒體重有時偏差可超過20%，應(yīng)結(jié)合病史和臨床多項指標(biāo)，綜合分析提出切合時間的超聲診斷。

1.體重預(yù)測 常規(guī)胎兒體重預(yù)測公式不適用于低體重胎兒的體重過預(yù)測。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒有低體重可能，可以使用低體重胎兒計算公式：

LnBW = 1.470 BPD 0.0169 HC － 0.0873 BPD² 0.00518 AC FL （絕對誤差7.6 ± 209.0g、相對誤差8.3 ± 7.8%）

2.單項指標(biāo)測量

（1）雙頂徑：單純的連續(xù)BPD測量可以對25％左右的FGR作出診斷。當(dāng)BPD低于第5百分位時，80％的胎兒體重將低于平均胎兒體重的第10百分位。當(dāng)BPD低于第10百分位時即應(yīng)考慮有IUGR的可能，低于第5百分位時，則高度懷疑FGR。頭顱指數(shù)異常、晚期妊娠及非均稱型FGR時BPD的應(yīng)用價值降低。

（2）小腦橫徑：小腦橫徑減小合并其他測量參數(shù)減小時提示為均勻型IUGR，但同BPD測量一樣，對非均勻型IUGR的預(yù)測價值降低。

（3）腹圍：AC是判定IUGR的常用指標(biāo)。在勻稱型IUGR和非勻稱型IUGR中，AC都是減小的。一般認(rèn)為AC測量對FGR的評價較BPD、HC和FL的價值都大，并且隨著胎兒的生長其預(yù)測的準(zhǔn)確性增加。在兩種類型的FGR中AC的敏感性可高達(dá)80％和100％。正常妊娠從第15孕周開始，AC增長率是14.7±7.1mm／2w，當(dāng)其增長率＜10mm／2w時即應(yīng)考慮FGR的可能。

（4）比率：參考其他測值有助于分辨不同類型的FGR。

（5）骨化中心：正常股骨骨骺在第28孕周時顯示，第37孕周時顯示率可達(dá)100%；在34孕周時其直徑多大于5mm，38孕周時幾乎均大于6mm；骨骺的顯示與BPD有固定的關(guān)系：當(dāng)BPD＞72 mm時，骨骺中心開始顯示，BPD＞80mm時顯示率為72％，BPD＞85mm時，顯示率為87％，BPD ＞88mm時顯示率可達(dá)到100％，并且直徑均在6mm以上。如果股骨遠(yuǎn)端骨骺中心顯示延遲或過小，則提示有FGR。

3.胎盤 正常妊娠胎盤隨孕齡的增加內(nèi)部回聲發(fā)生相應(yīng)的變化。胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫或FGR時胎盤常顯示為過早成熟或老化的聲像圖。Ⅲ級胎盤合并羊水過少時，其意義遠(yuǎn)較Ⅲ級胎盤或羊水過少單一現(xiàn)象的出現(xiàn)要重要的多。除胎盤分級外，F(xiàn)GR時胎盤重量也降低，但由于計算的困難、復(fù)雜、費(fèi)時而不便推廣應(yīng)用。一般認(rèn)為Ⅲ級胎盤可能是FGR的原因，而FGR不一定合并Ⅲ級胎盤。在晚期妊娠中，超聲檢查顯示Ⅲ級胎盤，如果羊水量正常、胎兒發(fā)育也正常，則不作為異常對待，但提示我們必須隨訪、觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)異常。

4.羊水 羊水過少可能是FGR的結(jié)果。同單純的Ⅲ級胎盤在晚期妊娠中的顯示一樣，單純的羊水過少并不能準(zhǔn)確地預(yù)測FGR，應(yīng)當(dāng)結(jié)合胎盤分級和其他超聲測量指標(biāo)，并排除胎兒畸形的存在。

盡管超聲檢查胎兒體重和參數(shù)的測量預(yù)測FGR還有很多工作要做，但在現(xiàn)有的評價方法中ACOG認(rèn)為超聲檢查仍然是最好的方法。連續(xù)的超聲檢查和測量對FGR有重要的意義，但規(guī)范化的方案尚未建立。一般認(rèn)為推薦間隔3～4周的連續(xù)超聲檢查適合評估FGR。

5.超聲多普勒血流檢查 臍帶血流，尤其是臍帶動脈的超聲多普勒檢查是評估FGR的重要內(nèi)容。臍動脈舒張期血流的消失和逆轉(zhuǎn)對判斷FGR的結(jié)局有重要的意義，結(jié)合超聲顯像檢查顯示Ⅲ級胎盤，提示胎盤功能受損。靜脈導(dǎo)管、腦動脈、腎動脈等血管的多普勒檢查也對FGR的評估和預(yù)后評價有一定的意義，在實臨床踐中可以結(jié)合使用。