導(dǎo)讀準(zhǔn)確的胚胎/胎兒發(fā)育評(píng)估和孕齡的確定在產(chǎn)科臨床中非常重要。超聲檢查為胚胎/胎兒評(píng)估和確定孕齡的提供了可靠的方法。一、妊娠期與孕齡自卵子受精至胎兒出生全過程共....

準(zhǔn)確的胚胎/胎兒發(fā)育評(píng)估和孕齡的確定在產(chǎn)科臨床中非常重要。超聲檢查為胚胎/胎兒評(píng)估和確定孕齡的提供了可靠的方法。

一、妊娠期與孕齡

自卵子受精至胎兒出生全過程共266天。臨床計(jì)算妊娠期過程從末次月經(jīng)第一日開始計(jì)算，排卵前期一般為14天，合計(jì)280天，即40周；以4周為一個(gè)妊娠月，整個(gè)妊娠期共10個(gè)妊娠月。

（一）妊娠分期

整個(gè)妊娠期分3期。12周末以前稱為早期妊娠（FTP），13～27周末稱為中期妊娠（STP），第28周以后稱為晚期妊娠（TTP），其中，妊娠37周至不滿42周（259～293日）稱為足月妊娠。

隨著對(duì)胚胎/胎兒發(fā)育和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究深入，已有越來越多的研究資料將FTP胚胎/胎兒檢查和評(píng)估延長(zhǎng)至13周末，將13周末之前定義為FTP， 14～27周末稱STP，28周以后稱TTP。有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)新生兒也進(jìn)行了重新定義：出生時(shí)不足37周的為早產(chǎn)兒，37～38周6天出生的為早期兒，39～40周6天出生的為足月兒，41～41周6天出生的為晚期兒，超過42周出生的為過期產(chǎn)兒。

（二）孕齡

1.胎齡 以卵子排出、受精卵形成開始計(jì)算的孕齡稱為胎齡（CA），至胎兒足月娩出，胎兒生長(zhǎng)38周。胎齡是胚胎學(xué)使用的孕齡計(jì)算方法。

2.妊娠齡 從妊娠前14天算起計(jì)算的孕齡為妊娠齡（GA），至胎兒由子宮娩出時(shí)約40周，相當(dāng)于胎齡加14天；當(dāng)月經(jīng)周期為28天時(shí)，妊娠齡即從末次月經(jīng)的第一天開始計(jì)算孕齡。臨床上多使用此方法計(jì)算孕齡。

3.月經(jīng)齡 從末次月經(jīng)（LMP）的第一天起計(jì)算的孕齡為月經(jīng)齡（MA）。與GA不同的是MA不考慮孕婦月經(jīng)周期的長(zhǎng)短，即不考慮排卵日期或妊娠日期。

對(duì)于月經(jīng)周期28天的孕婦，MA與妊娠齡是一致的。由于月經(jīng)周期平均為28天，故多數(shù)將MA視為妊娠齡，并且以稱“月經(jīng)齡”者為多。若月經(jīng)周期延長(zhǎng)或縮短，MA與妊娠齡出現(xiàn)差異，卵子受精時(shí)間相應(yīng)推遲或提前，胚胎齡和預(yù)產(chǎn)期也同樣推遲或提前。

臨床以足周、足天表示妊娠齡，如“8周4天”表示妊娠齡8周加4天，即妊娠60天或受精后46天，標(biāo)記為“8周 4天”或“8W 4d”、“8W 4”、“8 4/7W”等，甚至國(guó)外有作者直接標(biāo)記為“8 4W”。

（三）預(yù)產(chǎn)期

獲得準(zhǔn)確的預(yù)產(chǎn)期（EDD）對(duì)產(chǎn)科臨床非常重要，可以指導(dǎo)臨床孕婦的護(hù)理，指導(dǎo)完成時(shí)間相關(guān)性檢查，確定胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，制定臨床干預(yù)方法、措施，預(yù)防早產(chǎn)、過期產(chǎn)和某些并發(fā)癥等。

按照胎兒發(fā)育過程計(jì)算，卵子受精后的266天為EDD，對(duì)于月經(jīng)28天的婦女來講，EDD是月經(jīng)第一天后的第280天。調(diào)查資料顯示，約有一半的孕婦可以準(zhǔn)確地記住她們的最后一次月經(jīng)日期，40%的孕婦認(rèn)可FTP超聲檢查測(cè)量獲得的EDD。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦以下三種方法作為EDD和孕齡的預(yù)測(cè)方法。

1.超聲檢查 FTP的超聲顯像檢查測(cè)量可以很好地預(yù)測(cè)孕齡，獲得準(zhǔn)確的EDD。已經(jīng)證明胎兒早期的發(fā)育受營(yíng)養(yǎng)狀況、人種以及遺傳因素的影響比較小。

2.人工受精日期 輔助生殖技術(shù)懷孕的孕婦EDD的計(jì)算以受精卵形成日即胚胎齡計(jì)算EDD，即以體外受精移植日起第266天為EDD；加14天即為妊娠齡或MA。

3．末次月經(jīng)日期 月經(jīng)周期準(zhǔn)確的孕婦可以以LMP計(jì)算EDD。當(dāng)月經(jīng)周期為28天時(shí)，EDD的計(jì)算方法為年份 1，月份 - 3，不夠- 3時(shí)就 9，日 7，或年份不變，月份 9，日 7可以獲得EDD，例如，LMP 為2015年12月5日，EDD 為2016年9月12日，LMP 為2016年1月5日時(shí)，則EDD 為2016年10月12日。

二、早孕期生物學(xué)測(cè)量

FTP過程中可供超聲檢查測(cè)量評(píng)價(jià)胚胎發(fā)育的指標(biāo)包括妊娠囊（GS）、卵黃囊（YA）、胚胎等。早孕期超聲測(cè)量對(duì)孕齡的預(yù)測(cè)優(yōu)于臨床應(yīng)用末次月經(jīng)的預(yù)測(cè)。

（一）妊娠囊

TVU在停經(jīng)4周以后就有可能顯示GS（圖1A、B），第5周時(shí)妊娠囊內(nèi)徑（GSD）約為2～3mm，隨著妊娠的繼續(xù)，GS不斷增大并與胚胎生長(zhǎng)顯示很好的一致性。

GSD測(cè)量適應(yīng)于妊娠齡6～10周期間。測(cè)量時(shí)取GS的縱徑、前后徑（圖1C）和橫徑（圖1D）三條徑線獲取平均值為GSD。TAU檢查測(cè)量GSD時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)充盈膀胱至能夠清晰顯示GS即可，以避免明顯充盈的膀胱壓迫GS變形影響GSD測(cè)量的準(zhǔn)確性。

圖1 妊娠囊顯示及測(cè)量

Papaioannou等根據(jù)4698例單胎妊娠資料獲得了平均GS內(nèi)經(jīng)與孕齡的關(guān)系：

GSD = –2.612095 0.188464 GA – 0.000836 GA²（R² = 0.693, SD = 0.459, p＜0.0001）

盡管FTP中GSD與胚胎發(fā)育顯示了很好的相關(guān)性，但美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)并不推薦使用GSD計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)明確指出，當(dāng)GSD與CRL都可測(cè)量時(shí)，應(yīng)以CRL測(cè)量值推算孕齡。

（二）卵黃囊

妊娠囊內(nèi)顯示YS是早期確定妊娠的直接證據(jù)，一般在月經(jīng)后第5周是可以顯示YS，至少不能晚于6周，此時(shí)GS內(nèi)經(jīng)約10～15mm、胚胎約3mm。正常YS內(nèi)經(jīng)2～8mm；小于2mm或大于8mm（圖2），或?qū)嵭缘腨S均屬于異常。盡管YS大小與孕齡有一定關(guān)系,但臨床不主張測(cè)量YS預(yù)測(cè)孕齡。

圖2 卵黃囊聲像圖

（三）頂骶徑

胚胎極性能夠分辨以后即可測(cè)量胚胎/胎兒頂骶徑（CRL）預(yù)測(cè)孕齡、計(jì)算EDD。由于CRL包括胚胎/胎兒的頭、頸、胸、腹四部分，部分地消除由于某一部位發(fā)育上的不均等引起的誤差，可以較GS測(cè)量更準(zhǔn)確地反應(yīng)胎兒的發(fā)育情況。測(cè)量時(shí)應(yīng)注意選擇胎兒身體矢狀面圖象，測(cè)量胎兒頭端至骶部的直線距離（圖3），取三次測(cè)量的平均值為CRL參考值；注意胚胎/胎兒的屈曲狀態(tài)，避免胚胎/胎兒的明顯屈曲對(duì)測(cè)量值的影響。

圖3頂骶徑測(cè)量聲像圖

文獻(xiàn)報(bào)告，在停經(jīng)后5周TVU即可顯示并測(cè)量CRL，顯示為YS一側(cè)實(shí)質(zhì)性回聲，但在臨床實(shí)踐中多在停經(jīng)第7～8周、TAU可以分辨出胚胎極性后才可能獲得準(zhǔn)確的CRL測(cè)量值并用來預(yù)測(cè)孕齡；當(dāng)CRL可以顯示和測(cè)量后即應(yīng)放棄GSD測(cè)量預(yù)測(cè)孕齡。

在FTP（至13 ⁶周）過程中，超聲測(cè)量CRL是公認(rèn)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)孕齡的方法，并且在CRL 10～60mm時(shí)對(duì)孕齡預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性最高，可以達(dá)到 ±3～7天，但當(dāng)CRL超過84毫米時(shí)其對(duì)孕齡評(píng)估的準(zhǔn)確性降低。

Papageorghiou等總結(jié)了4607例9～13- 6/7周胎兒資料，得到了CRL的生長(zhǎng)規(guī)律及其與孕齡的關(guān)系：

CRL= －50.6562 0.815118 GA 0.00535302 GA² (SD= －2.21626 0.0984894 GA)

GA= 40.9041 3.21585 CRL^0.5 0.348956 CRL (SD = 2.39102 0.0193474 CRL)

TVU和TAU對(duì)CRL測(cè)量都比較準(zhǔn)確。影響CRL預(yù)測(cè)孕齡和預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)確性的因素首先是測(cè)量的準(zhǔn)確性，YS的混淆、胚胎的伸展和屈曲程度等是引起測(cè)量誤差的常見原因。

在12孕周以后即可測(cè)量BPD預(yù)測(cè)孕齡，但此階段CRL和BPD測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性并不理想。此種現(xiàn)象可能與伴隨胎兒的生長(zhǎng)CRL測(cè)量的準(zhǔn)確性降低有關(guān)。因此，國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)將84mm作為CRL預(yù)測(cè)孕齡的上限閾值。

妊娠早期也是多胎妊娠確定孕齡的理想時(shí)期。由于在FTP過程中單胎妊娠和雙胎妊娠中胚胎/胎兒發(fā)育的差異不大，用于單胎妊娠的CRL等也可以用于雙胎妊娠的孕齡預(yù)測(cè)中。